MPA
e-Journal de Medicina fami-
liar y atención PrimariA
internacional

(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


Home MPA |Familias | Profesionales | Técnicos |
Blog| Comente | Contáctenos
 

Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 3. Vol 2. Nro 1. Ene-Abril 2008.

Fascículos de Educ. Continua

 

Historia Clínica Orientada al Problema. Parte II
Problem Oriented Medical Record. Part II.

Eva Estrella Sinche, Méd,Dr. (1), Miguel A. Suárez Bustamante, Méd.Dr, Mag.SalPub. (2)

Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia de Medicina Familiar, Lima (1,2); Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU) (2), Centro de Salud de Infantas, Lima (2).
Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública.

Correspondencia para el Autor: estrella_en@yahoo.com.

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2008, 2 (1): 39-47

 

Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.

 

Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

 

(Este artículo tiene un Anexo. Para verlo puede ir a nuestro
Archivo de Anexos de los Artículos).

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMEN

Introducción: La Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) es el registro médico más adecuado para las condiciones habitualmente encontradas en Atención Primaria.
Objetivo: Complementar los contenidos descritos en un artículo precedente, mostrando cómo ingresar información en los componentes de la HCOP
Temas abordados: Fundamentos de la HCOP (complemento), definición de problemas, registro de problemas, la base de datos, la lista de problemas, el plan inicial y las notas de evolución.
Información Complementaria: El aprendizaje de la HCOP requiere más práctica de la metodología que profundizar en su teorización. Este fascículo incluye recomendaciones prácticas para incentivar el abordaje por problemas y el uso de este tipo de registro.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Registros Médicos Orientados a Problemas, Historia Clínica.

ABSTRACT

Introduction: The Problem Oriented Medical Record (POMR) is the most appropriate medical registry to work in a Primary Health Care scenario.
Objective: To complement contents described in a previous review, showing how the information is entered in each one of the principal components of the POMR.
Reviewed topics: POMR fundamentals, definition of problems, registry of problems, database, the problem list, initial management plan and the progress notes.
Complementary Information: To learn POMR, it is more important to practice its methodology rather than just theorize about it. This article includes practical recommendations to encourage the problem-oriented approach and to use this  records.
Keywords: Primary Health Care, Medical Records, Problem Oriented Medical Record.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

INTRODUCCIÓN

Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y utilizar información sobre pacientes y usuarios. Las historias clínicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximación diagnóstica, una correcta evaluación de los servicios de salud, y un óptimo cuidado médico [2-.

Desafortunadamente, las historias clínicas convencionales presentan deficiencias estructurales para su aplicación en Atención Primaria [3], tales como:
-Su información no estructurada, que frecuentemente hace necesario leer toda la historia clínica para encontrar una información específica.
-Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, que dificulta el seguir la evolución del cuidado médico —especialmente para problemas crónicos— y con frecuencia induce la repetición de sugerencias o reiteración de estudios diagnósticos por interconsultantes.
-Su dificultad para compilar datos, que la hace poco útil para la educación y la investigación.
-Su foco en el diagnóstico de los motivos de consulta inmediatos, que obstaculiza el cuidado preventivo del paciente.
-Su abordaje de cada profesional por separado, que limita la información compartida por los diferentes miembros  del equipo de Atención Primaria de Salud.

Estas dificultades llevaron al doctor Lawrence Weed al desarrollo de un modelo diferenciado de historia clínica al que denominó Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) [4, 5]. Luego de su lanzamiento, y dadas las innegables ventajas para la medicina familiar, importantes autores de la especialidad respaldaron su adopción por los servicios de atención primaria [3, 6-4], así como en otras ramas de las ciencias de la salud [2, 5, 6]. El tiempo ha pasado y para otras realidades su uso se ha extendido notablemente e incluso ahora, cuatro décadas después de ser propuesta, se sigue acumulando información sobre su relevancia [7] y desde hace unos años se viene convirtiendo en un referente sólido para la informatización de los registros clínicos [8].

Las bases del proceso clínico estándar, las diferencias entre la hospitalización y la Atención Primaria, y las ventajas de la HCOP para la Atención Primaria ya fueron vistas en la primera parte de este trabajo [1].  En esta segunda parte presentaremos recomendaciones explícitas para elaborar una HCOP, ejemplificando su utilización.

Definición ampliada de problema

En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed definió como  “problema” a:
“…todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” [9].

Esta clasificación se complementa con la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar [6]:
“Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una acción del equipo de salud, motivando un plan de intervención. Así, puede considerarse problema a cualquier queja, observación, necesidad de salud o condición individual, familiar o socialmente percibida como una desviación de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afectan o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, así como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas ―por ejemplo desempleo, aislamiento, pérdida de la vivienda.

Una regla nemotécnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa:
(DESAGREGADO)
A=ANATOMICO
P=(PH)FISIOLOGICO
P=PATOLOGICO
S=SIGNO/SINTOMA
S=SOCIAL
E=ECONOMICO
ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA
(AGREGADO)
D=DISCAPACIDAD
DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)
FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

Lo qué no es problema

Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a:
            -Términos vagos o no concretos: hemopatía, proceso respiratorio, incomodidad.
            -Diagnósticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis.
            -Sospechas o diagnósticos probable: probable hepatitis.

Registro de problemas

El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, un problema puede registrarse como “palpitaciones”, luego de los primeros estudios definirse como “taquicardia”, y finalmente actualizarse como “taquicardia aurículo ventricular nodal por reentrada”. El enunciado será correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnóstico en el que se encuentre el problema.

Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada según el estilo y juicio del prestador de salud. Así, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente será el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o síntoma requerirá una investigación o abordaje específico, es mejor consignarlo separadamente. Debe considerarse que, según el estilo y experiencia de quien completa la lista, existen diversas maneras de anotar un problema en la HCOP, siendo lo más importante la intervención a desarrollarse.

Clasificación de Problemas    

Los problemas se clasifican según su aparición, duración o registro, pudiendo ser:

Según su duración

Crónicos: Problemas preexistentes por tiempo considerable, o que se prevé requerirán un acompañamiento largo y mayor continuidad en su atención. Un ejemplo es el diagnóstico inicial de diabetes, que independientemente de la rapidez de su aparición, se registrará como problema crónico, pues se espera que persista. También deben incluirse en esta categoría a situaciones de riesgo que requerirán un cuidado prolongado para su diagnóstico o manejo. Un ejemplo es el sedentarismo.

Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Comprenden las injurias leves con bajo riesgo de discapacidad y los daños de evolución autolimitada o respuesta efectiva a tratamientos convencionales.  Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas. También se incluyen en esta lista a aquellos problemas de evolución insidiosa pero que requerirán un importante trabajo diagnóstico para su esclarecimiento. En general se registran en la “lista de problemas agudos”, posteriormente descrita.

Según su vigencia

Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente o en el futuro.

Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo específico, pero son marcadores de cuidado especial. Característicamente son situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. También incluyen problemas potencialmente recurrentes en fase de remisión, como la ulcera péptica o el cáncer, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cáncer en parientes cercanos.

Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan sólo una vez en la vida y han logrado su curación definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la vesícula biliar.

Según su situación

Priorizados: Subgrupo de problemas a abordarse primero dentro del Plan de Trabajo. La priorización suele ser necesaria debido a limitaciones de recursos o tiempo, y sin desmedro del enfoque integral promovido por la especialidad. Suele priorizarse:
a) Los problemas que amenazan potencialmente la vida o pueden causar una discapacidad seria ―por ejemplo: fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido―.
b) Los problemas que se presentaron como motivos de consulta ―por ejemplo: un dolor vago―, aun cuando no parezca clave para el diagnóstico final, se prioriza si es la queja central.
c) Los problemas que, aunque el paciente no los identifique, son causa subyacente de otros problemas ―por ejemplo: síntomas depresivos―.

Estructura de la Historia Clínica Orientada por Problemas

La HCOP está estructurada en cuatro partes:
1.         Base de datos del paciente
2.         Lista de problemas
3.         Plan inicial
4.         Notas de evolución

Adicionalmente, algunos autores consideran como parte de la HCOP a las Hojas de flujo, en las cuales se registran los resultados de exámenes auxiliares, registros de crecimiento, tratamiento prescrito, educación, etc. [10].

A continuación describiremos, uno a uno, los elementos de la HCOP.

1. Base de datos

La Base de datos es comparable a una fotografía del estado del paciente al iniciar la historia clínica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas médicos vigentes ─Ver Figura 1. Es el primer escalón para el desarrollo de la lista de problemas.

La base de datos incluye información de rutina e información específica del problema.

Información de rutina:
•           Identificación del paciente.
•           Antecedentes de los problemas priorizados ―que figuran en la sección “motivo de consulta”― y de los no priorizados ―de la sección “desarrollo de problemas”―.
•           Antecedentes personales: Antecedentes patológicos, enfermedades concomitantes, enfermedades de la infancia, problemas médicos de la época adulta, cirugías, traumas.
•           Hábitos y factores de riesgo: Medicación, alergias, tabaco, alcohol, drogas, dieta, ejercicios, historia sexual y reproductiva, mantenimiento de la salud —inmunizaciones, pruebas de despistaje (screening), violencia doméstica, armas de fuego—, exposición  ocupacional, exposición  por viajes. Los más importantes deben figurar también en la lista de problemas.
•           Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconómico, vivienda.
•           Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares,
•           Datos de rutina del examen físico, resultados de exámenes auxiliares, imágenes diagnósticas, etc.
•           Despistaje (screening) de salud mental.

Información específica del problema:
•           Aspectos relacionados al motivo de consulta.
•           Problemas identificados en la información de rutina.

Idealmente, la base de datos se completa en la visita inicial. Cuando ella no puede ser llenada en la primera consulta, se sugiere registrar con lápiz en la lista de problemas agudos “base de datos incompleta”, alertando que debe completarse posteriormente.

La base de datos, así definida, permite sistematizar la información de los pacientes. Este es un proceso imprescindible para realizar auditoría y comparación de intervenciones.

Desarrollo del problema

En la base de datos puede colocarse una sección denominada “Desarrollo del problema” para incorporar datos no recogidos inicialmente. Ella funciona como una ampliación de anamnesis para los problemas priorizados en la primera consulta, o como registro del detalle de aquellos que aparecieron o cobraron relevancia en consultas sucesivas.

También se utiliza para anotar aspectos útiles para un mejor seguimiento de los problemas identificados, tales como:
Base diagnóstica: Racionalidad sobre la cual se rotula un problema, pudiendo ser una base clínica, imagenológica o histopatológica. En síntomas o signos aislados puede colocarse “identificado en la entrevista” o “identificado en el examen”.

Meta: Umbral al que se espera llegar al controlar el problema. Éste puede ser tanto un grado de funcionalidad, como un nivel para un examen físico o bioquímico. Esta meta es relativa a la situación del paciente. Por ejemplo, un hallazgo de hipertensión arterial estadio I en un paciente adulto de 50 años con diabetes mellitus concomitante y otros factores de riesgo cardiovascular, implica metas diferentes a las del mismo problema en un paciente de 85 años portador de una enfermedad terminal.

Discapacidad o Disfuncionalidad: Interferencia con las actividades de la vida diaria del paciente. Debe especificarse el nivel de afectación del desempeño social, el cual varía según el estilo de vida, ocupación o rol profesional del afectado. Por ejemplo una afonía temporal tiene diferente repercusión en la vida de un empleado de oficina, que en la de una cantante profesional.

2. Lista de problemas

La lista de problemas funciona como un índice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera página y constituye un resumen de las necesidades de salud de la persona ─Ver Figura 2.

Solo se incluye en la lista aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolución. Por otro lado, ningún aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debería ser omitido de esta lista. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados según el orden cronológico de aparición. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota el día, mes o año de resolución, y el respectivo comentario.

Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma más sencilla esta solo consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos más complejos se clasifican los problemas en agudos, crónicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran también espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias junto a los problemas inactivos.

Los profesionales deben decidir los aspectos más importantes de su práctica, y en función a ello adoptar el modelo de lista de problemas más acorde a sus necesidades.

Recuerde que:
- Debe listarse, con el mayor detalle posible, todos los problemas tanto presentes como pasados, incluyendo aquellos psicosociales y psiquiátricos.
- Debe evitarse sesgos diagnósticos en la lista, expresando los problemas en el nivel de conocimiento presente en la fecha del registro. Salvo en problemas reconocidamente crónicos, mientras dure el proceso diagnóstico inicial, los problemas nuevos deberán aparecer, con rótulos preliminares si es necesario, en la lista de problemas agudos descrita a continuación.

Lista maestra y Lista de problemas agudos

Más que un inventario estático, la lista de problemas es un reflejo dinámico del estado de salud de las personas atendidas. Por ello es clave la fluidez en el registro entre problemas agudos y crónicos, activos e inactivos. Para asegurar esta dinamicidad, en algunos modelos de HCOP se incluye tanto una “lista de problemas agudos” como una “lista maestra”.

Dentro de este sistema, en la “lista maestra” o “lista de problemas crónicos” se anotan, usando números sucesivos, los problemas de temporalidad más firme, sean estos crónicos o inactivos ―cuando éstos últimos no tengan lista propia.

La “lista de problemas agudos”, por otro lado, se asemeja a una lista preliminar o lista de trabajo, donde se consignan problemas volátiles o de corto periodo de actividad. En ella, los problemas suelen rotularse con una letra y se anotan todas sus fechas de aparición en la consulta, para verificar su evolución. Si esta lista se llenara luego de un período de seguimiento, podría reemplazarse anualmente.

Esta diferenciación evita recargar la lista maestra con problemas menores de corta duración, los cuales luego no requerirán seguimiento. Así, problemas como una infección de las vías respiratorias altas, una lesión externa del sistema osteomuscular, o un resultado de laboratorio dudoso, podrán acompañarse temporalmente en la “lista de problemas agudos”. Posteriormente, si el problema se hace crónico, podrá derivarse a la “lista maestra”, cambiando su letra por un número.

Lo importante es asegurar una constante vocación del equipo de Atención Primaria por aclarar, fusionar, elevar en la escala diagnóstica y resolver los problemas de un paciente. Ello implica mantener una fluidez constante de problemas entre la “lista de trabajo” y la “lista maestra”, así como entre los problemas activos e inactivos.

Primer problema: Mantenimiento de la salud.

Una de las características de la HCOP que favorece la prevención y promoción de la salud, es considerar como el ítem número uno de la lista de problemas al denominado “Mantenimiento de la salud”. En este ítem se abordan situaciones que, si bien no representan problemas médicos al momento de la consulta, constituyen aspectos a ser considerados en la promoción de la salud o prevención primaria, para evitar problemas futuros.

Ellos pueden representar situaciones personales, familiares, sociales, laborales, etc. a considerarse en un plan de intervención preventivo, incluyendo aspectos de los estilos de vida del paciente, marcadores biológicos predisponentes, o elementos de protección o detección precoz de problemas médicos. Ejemplos de ello son los hábitos alimentarios y la evaluación del consumo de tabaco, alcohol o drogas, actividad física, estrés o conflictos interpersonales en la familia o el trabajo. Además de dichos comportamientos de riesgo, se incluyen también marcadores biológicos, como los niveles de colesterol o la presión arterial, y las inmunizaciones y el examen de Papanicolaou.

Estos aspectos suelen agruparse según la etapa de vida de la persona ―por ejemplo: mantenimiento de la salud-adulto mayor―, o de la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentra ―por ejemplo: mantenimiento de la salud en una familia con hijo adolescente―.

Es importante precisar que en esta sección de la HCOP no se incorporan situaciones de riesgo adheridas a problemas crónicos ya diagnosticados, ya que se trataría de prevención secundaria. Cuando las acciones preventivas son consecuencia de un problema ya instalado, estas deberían ser incorporadas en el problema respectivo. Por ejemplo, la necesidad de actividad física en un paciente con índice de masa corporal normal se manejará en la sección “Mantenimiento de la salud”, mientras que aquella en un paciente con obesidad se incluirá en el problema respectivo. La diferenciación es importante, dadas las características de la intervención en uno y otro caso.

3. Plan Inicial
Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clínica tradicional, cuyos planes muestran impresiones diagnósticas, exámenes auxiliares y los tratamientos a prescribirse, en la HCOP esta sección despliega una planificación sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lógica de las acciones del prestador de salud ─Ver Figura 3. Sus componentes son: Plan diagnóstico, Plan de seguimiento, Plan terapéutico y Plan de educación.

Plan Diagnóstico

Programa el uso de medios diagnósticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la información a ser recogida en un posterior interrogatorio, exámenes de laboratorio o complementarios, imágenes de diferentes tipos, etc.

Plan de Seguimiento o Monitoreo

Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolución de cada problema. Ello incorpora tanto elementos propios de la prestación (como por ejemplo el peso o exámenes auxiliares), así como aspectos del automonitoreo y autocuidado del paciente (tales como la medida de glicemia capilar), o un diario de síntomas. Lo importante es que sean válidos para mostrar la tendencia del problema.

Los parámetros para seguimiento idealmente deben ser confiables y de costo asequible, estableciéndose anticipadamente la frecuencia de evaluación y el nivel que alerte la toma de decisión. Pueden usarse hojas de flujo cuando sea relevante.

Plan Terapéutico

Registra las indicaciones terapéuticas orientadas a favorecer la solución del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacológico como las recomendaciones dietéticas, de actividad o reposo, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones no farmacológicas relevantes.

Plan Educativo

Breve descripción de la información que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.

Recuerde que:
- El manejo por problemas nos confiere una visión más amplia del paciente que la aportada por el motivo de consulta, abarcando además otros problemas importantes para su salud. Paradójicamente a su aspecto aparentemente analítico en vez de sintético, los problemas son una guía para el manejo integral y no fragmentado del paciente.
- El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que lo hace único [13].

4. Notas de Evolución

Una característica central  de las notas de evolución en la HCOP es su foco en los problemas priorizados para cada consulta, aunque puede registrarse una apreciación general del paciente.

Los problemas se evolucionan uno a uno. Por ello, toda nota de evolución de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el número o letra del problema y se divide en cuatro secciones que forman el acrónimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciación y plan [4] ─Ver Figura 4.

SUBJETIVO: Información cualitativa referente a los síntomas del paciente, e impresiones del médico o del paciente sobre la evolución de un problema en particular. Es importante registrar las tendencias de mejoría o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparición de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia a las recomendaciones y prescripción, y resultados de la terapéutica percibidas, entre otros puntos de la evolución.

OBJETIVO: Información verificable. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen físico y exámenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes. Incluye los datos del automonitoreo y del diario de síntomas.

APRECIACIÓN: Interpretación y reevaluación del problema en función de las secciones previas. Debe incorporar la percepción del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente información para reformular el rótulo de un problema hacia una denominación más precisa, el cambio de denominación debe quedar registrado en esta sección, y también en la columna de comentarios de la lista de problemas.

PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cuáles de las secciones del plan se enfocarán los nuevos cursos de acción.

Conclusiones sobre la Historia Clínica Orientada por Problemas

La Historia Clínica Orientada al Problema es empleada en los sistemas de Atención Primaria de diversas partes del mundo, y se extiende cada vez más como un estándar de trabajo en la informatización de registros médicos [8]. Su éxito deviene de las múltiples bondades del método, como repositorio del conocimiento acumulado sobre los pacientes, como medio de comunicación entre prestadores de salud, como registro estructurado que contribuye a la docencia o investigación, y como medio que facilita la auditoría clínica [11, 12].

El trabajar las anotaciones de acuerdo a la estructura de la HCOP es muy útil para conseguir notas de atención claras, breves y bien organizadas, superando el déficit común a las historias convencionales. Por estas ventajas, la HCOP constituye una herramienta metodológica central para las acciones de los equipos de Atención Primaria y debe ser incluido en sus sistemas de trabajo cotidiano.

BIBLIOGRAFÍA
1. Suárez-Bustamante M. Historia Clínica Orientada al Problema. Parte I. Fundamentos. RAMPA. 2006; 1 (2): 146-55.

2. Pullen I, Loudon J. Improving standards in clinical record-keeping. Advances Psych Treatment. 2006; 12: 280-286.

3. Rakel R. The problem-oriented medical record (POMR). Am Fam Phy. 1974; 10 (3): 100-11.

4. Weed L. Medical records that guide and teach. N Engl J Medi. 1968; 278: 652-57.

5. Weed LL. Medical records, medical education, and patient care. The problem­oriented record as a basic tool. Cleveland: Case Western Reserve University; 1969.

6. Rakel R. The Problem-Oriented Medical Record. En: Rakel R, edit. Essentials of family practice. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993. p. 152-169.

7. Durante E. Historia clínica orientada al problema. En: Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Rubinstein A, Terrasa S, edit. Buenos Aires: Editorial Médica Panamerina; 2006.  p. 133-39.

8. National Health Service. Problem-oriented medical record (POMR) and SOAP [monografía en Internet]. Information Authority - Briefing papers; London: NHS; 1999. (consultado en: 25 de febrero de 2008). Disponible en: http://www.prorec.it/documenti/EPR_EHR/NHS-Update-POMR-SOAP.doc .

9. Savage P. A book that changed my practice. Problem oriented medical records. BMJ. 2001; 322 (2): 275.

10. Zimny N. Physical Therapy Diagnosis. Letters to the Editor. Physical Ther. 1995; 75 (7): 635-36.

11. De Clercq E, Van Castern V, Jonckheer P, Burggraeve P, Lafontaine MF, Degroote K, France FR. Are problem-oriented medical record (POMR) suitable for use in GPs' daily practice? . Stud Health Tech Inf. 2007; 129 (Pt 1): 68-72.

12. Salmo P, Rappaport A, Bainbridge M, Hayes G, Williams J. Taking the problem oriented medical record forward. En: Annual conference of the American Medicine Informatics Association. Memorias en: Proc AMIA Annu Fall 1996 Symp; Washington: AMIA; 1996; 463-67.

13. Starfield B, edit. Primary care: concept, evaluation and policy.  , edit. New York: Oxford University Press; 1992.

14. Durante E. Historia clínica orientada al problema y sistema de registros. En: ed. Rubinstein E, Zarate M, Carrete P, edit. Programa de educación a distancia de medicina familiar y ambulatoria - entrega 1. Buenos Aires: Fundación MF-Hospital Italiano de Buenos Aires; 2003. p. 53-82.

15. Cantale C. Historia clínica orientada a problemas [monografía en Internet]. Monografias del Centro Privado de Medicina Familiar; Buenos Aires: Centro Privado de Medicina Familiar; 2002. (consultado en: 14 de febrero de 2008). Disponible en: med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cbmf200220Clase204_1.pdf .