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(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


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Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 3. Vol 2. Nro 2. Mayo-Ago 2008.

Investigación Original

 

Validación de un modelo para medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria: aplicación a un estudio de caso de São Paulo, Brasil.
Validation of a model to measure equity on access to primary health care services: application to a case study of São Paulo, Brasil.

Miguel A. Suárez-Bustamante, Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb. (1); Chester Luiz Galvão César, Méd.Dr., Dr.Sal.Púb. (2)

Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia de Medicina Familiar, Lima (1); Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU) (1), Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo. Departamento de Epidemiología (2).

Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública, Dr.Sal.Púb.: Doctor en Salud Pública.

Correspondencia para el Autor: Dr. Miguel A. Suárez B.: migsuarezb@yahoo.com

 

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2008, 2 (2): 91-96

 

Investigación original sujeta a arbitraje.

Fecha de presentación: 28 Octubre 2007

Fecha de aceptación: 25 Marzo 2008

Fecha de publicación (on line): 11 de Noviembre 2008

 

Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

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RESUMEN

Antecedentes: Según Andersen, son equitativos los Sistemas de Salud cundo el acceso a servicios de salud sólo es dependiente de factores de necesidad o la actitud en salud y no de aspectos socioeconómicos.
Objetivos: Desarrollar y validar una propuesta para medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria de salud, aplicando el modelo de Andersen.
Diseño: Análisis secundario de un estudio de corte transversal poblacional y basado en entrevistas domiciliarias.
Ámbito: Región sudoeste de la Gran São Paulo.
Participantes: Familias con niños menores de un año. Muestra  estratificada por conglomerados.
Principales mediciones: Utilización del servicio en respuesta a la morbilidad y por motivos diferentes a la morbilidad, factores predisponentes (relacionados a la madre y familia), mediadores (marcadores del nivel socio económico) y de necesidad (morbilidad referida).
Resultados: El análisis multivariado encontró que la escolaridad del jefe de familia y de la madre, el ingreso familiar per-cápita, la edad de la madre y el control pre-natal estuvieron asociados a la utilización del servicio en respuesta a la morbilidad (p<0.01). La edad del niño (p<0.01) y  la morbilidad referida (marginalmente, p=0.05) se asociaron al uso de servicios por motivos diferentes a la morbilidad.
Conclusión: Dado que la utilización de servicios en respuesta a la morbilidad  se asoció a factores predisponentes y factores mediadores, el  sistema no fue equitativo en el acceso. Para el uso de servicios por motivos diferentes a la morbilidad si existía una adecuada equidad en el acceso.
Descriptores: Acceso a Servicios de Salud, Equidad en el acceso, Análisis Multivariado.

ABSTRACT

Background: According Andersen, Health Systems are egalitarian when access to health services depend solely on health attitude or need factors and not on socioeconomic aspects.
Objectives: To develop and to validate a proposal to measure equity of access to primary health care services, applying the Andersen Model.
Design: Secondary analysis of a population based, cross-sectional study, using home interviews.
Settings: Southwest region of São Paulo City.
Participants: Under-one year children. Stratified, cluster sample.
Main outcome measures: Health services utilization due to morbidity and unrelated to morbidity, predisposing factors (mother and family variables), enabling factors (socioeconomic factors) and need factors (reported morbidity).
Results: The multivariate model found that educational level of family head of household, educational level of mother, per capita family income, age of mother and prenatal care were related to health services utilization in response to morbidity(p<0.01). Child age (p<0.01) and reported morbidity (marginally, p=0.05) were related to health services utilization not secondary to morbidity.
Conclusions: Since health services utilization secondary to morbidity was associated with predisposing and enabling factors, the health care services studied did not demonstrate equity in access. With regard to health services utilization unrelated to morbidity, equity of access was adequate.
Keywords: Health Services Accessibilty, Equity of Access, Multivariate Analysis.

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INTRODUCCIÓN

En Latinoamérica son escasos los estudios que evalúan la equidad en el acceso a servicios de atención primaria de salud [1], entre otros motivos, porque existe un limitado instrumental epidemiológico disponible para estudiar esa matera [2].

Este artículo pretende contribuir a una mejor medición de la equidad en el acceso, empleando datos de estudios de morbilidad y uso de servicios, usualmente levantados en grandes encuestas poblacionales [3]. La equidad en el uso de servicios es un buen indicador de la calidad de los sistemas de salud, por cuanto mide hasta que punto ellos ofrecen prestaciones adecuadas a sus estratos más vulnerables [4]. De acuerdo a la metodología propuesta, un sistema tiene una adecuada equidad en el acceso a servicios de atención primaria de salud, sólo cuando éstos tienen vías de ingreso igualmente permeables para toda la población.

Buscando validar una metodología para medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria de salud, aplicamos el modelo de Andersen [5, 6], el que a pesar de ser clásico, continúa siempre vigente en la bibliografía especializada [7]. Con este fin, empleamos datos del acceso a establecimientos de salud de atención primaria, por niños menores de un año de la Región sudoeste de la gran São Paulo, Brasil.

METODOLOGIA PROPUESTA PARA MEDIR LA EQUIDAD EN EL ACCESO, EMPLEANDO EL MODELO DE ANDERSEN

Para explicar lo que motiva a algunas personas a acudir a un servicio de salud en un momento determinado, Andersen [5, 6] propuso un modelo por el cual dicho uso era determinado por: 1. Factores predisponentes (predisposing factors): Valores culturales, psicosociales o demográficos que influyen en la decisión de buscar atención en un servicio.  2. Factores mediadores (enabling factors): Aspectos ligados  a la condición financiera de las familias y a la disponibilidad, distancia, y otras características de los servicios, los cuales influyen en la decisión de acudir a éstos una vez establecida la necesidad inicial. 3. Factores de necesidad (need factors): Sensación de riesgo o gravedad del problema, incluyendo su urgencia asignada, la que en esencia motivaría la utilización.

Para medir la equidad en el acceso a los servicios de atención primaria de salud de un sistema determinado, nos basamos en la idea de Andersen de que  “… si la utilización de los servicios es primariamente una función de la necesidad o de variables demográficos que miden los grados de necesidad sin ser determinada por los factores mediadores, entonces puede decirse que existe un  sistema equitativo” [5].

Por ello, la metodología propuesta consiste en:
1. Levantar datos de la morbilidad referida y demanda de servicios por parte de la población general, incluyendo información sobre sus determinantes de uso.
2. Emplear un análisis multivariado adecuado para aislar el peso determinante de los diferentes factores asociados al uso de servicios de salud, y así verificar si su utilización se relaciona exclusivamente a la necesidad percibida y factores predisponentes, o también a factores mediadores.
3. Luego del análisis respectivo, calificar al sistema según su calidad en el acceso. Si el uso de servicios de salud estuviese asociada sólo a la necesidad percibida y a factores predisponentes ―características culturales y/o psicológicas― estaríamos ante un sistema con un acceso equitativo a servicios de atención primaria de salud. Si por el contrario el uso de los servicios depende, exclusivamente o de manera complementaria, de factores mediadores ―relacionados a los recursos disponibles en la familia o a la disponibilidad y aceptabilidad de los servicios existentes―, el sistema sería inequitativo [5, 6].

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño
Para la validación de un método para medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria se realizó el análisis secundario de un estudio de corte transversal poblacional y basado en entrevistas domiciliarias, tomando como un estudio de caso, a la información reportada por la Encuesta de Morbilidad de São Paulo (EM-SP) realizada por la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo.

Área y población de estudio

Para esta validación se analiza el caso de la región sudoeste de la Gran São Paulo entre 1989 y 1990. De manera deliberada se trabaja sobre una base antigua, con el fin de resaltar que no buscamos evaluar el actual sistema sanitario brasileño, sino validar esta construcción metodológica.

La región estudiada incluye los municipios paulistas de Taboão da Serra, Embú, Itapecirica da Serra, São Lourenço da Serra, Embú-Guaçú, Juquitiba, Cotia e Vargem Grande Paulista. Ellos se caracterizan por ser densamente poblados, combinar asentamientos humanos pobres ―“favelas”― con urbanizaciones de clase media y alta, y ser “ciudades-dormitorio” para trabajadores del núcleo urbano de São Paulo.

Si bien la EM-SP abarcó a niños de un grupo etáreo amplio, en este análisis de validación nos concentramos en los  menores de un año por su interés para la metodología estudiada.

Muestra

Las características del muestreo del estudio original y recolección de datos ya han sido descritas previamente [8]. La muestra de la EM-SP fue estratificada por conglomerados, con definición de dominios muestrales por sexo y edad y usando oversampling para garantizar números mínimos en cada dominio.

Variables

Se consideraron como variables dependientes a:
La utilización del servicio en respuesta a la morbilidad: Niños con alguna morbilidad referida que buscaron atención en algún servicio de salud.
El uso de servicios por motivos diferentes a la morbilidad: Prestaciones diferentes a la consulta secundaria a algún evento mórbido. Estas incluían motivos como: vacunas, control de crecimiento, chequeos médicos, certificados, etc.

Como variables independientes se seleccionaron a 28 características referentes a factores predisponentes (edad y escolaridad de la madre, tipo de familia, cuidado prenatal adecuado, etc.), factores mediadores o del nivel socio económico (escolaridad y ocupación del jefe de familia, ingreso familiar, hacinamiento, relación adulto/niño, entre otros) y como factores de necesidad se estudió a la morbilidad referida.

Recolección de datos

Las entrevistas fueron realizadas en los domicilios de las familias de la muestra, empleando un cuestionario estandarizado. Participaron entrevistadores sin profesiones relacionadas a la salud, para evitar la interferencia con las informaciones recogidas.

Análisis

Consecuente con el objetivo de validar la metodología propuesta, el fin principal del análisis fue diferenciar si el uso de los servicios de salud dependía de la necesidad percibida y factores predisponentes ―características culturales y/o psicológicas―, en cuyo caso el sistema sería equitativo, o también de los factores mediadores, situación en la que  sería inequitativo. Para poder conseguir este objetivo se desarrolló una regresión logística múltiple, con un proceso de modelaje jerárquico adaptación del usado por Berkanovic [9], también basado en el modelo de Andersen descrito líneas arriba ―Ver figura.

RESULTADOS

Para esta validación se incluyeron 396 niños menores de 1 año incluidos en la EM-SP. El cuadro 1 muestra que cerca de 40% de los niños estudiados reportaron por lo menos una morbilidad en los 15 días previos a la entrevista. La proporción de uso de algún servicio entre la sub-muestra del  grupo anterior ―aquellos que utilizaron algún servicio en respuesta a la morbilidad― fue de poco más de 7 de cada 10 niños.

En el cuadro 2 puede apreciarse que para el período evaluado, algo más de la tercera parte de los niños estudiados usó los servicios por motivos diferentes a la morbilidad —básicamente se trataron de requerimientos administrativos y actividades preventivas como vacunaciones, control de crecimiento y desarrollo, chequeos médicos; entre otros— .

El modelo multivariado para la utilización del servicio en respuesta a la morbilidad, mostró que entre las 28 variables estudiadas, sólo la escolaridad del jefe de familia y de la madre, el ingreso familiar per-cápita, la edad de la madre y el control pre-natal adecuado estuvieron asociadas a la variable dependiente —Ver Cuadro 3. Según el Modelo de Andersen empleado las variables asociadas pertenecen a los bloques de factores predisponentes y factores mediadores. Para el uso de servicios de salud por motivos diferentes a la morbilidad, sólo la relación adultos por niño, edad del niño y presencia de morbilidad se encontraron asociadas a dicha variable — Ver Cuadro 4. En el Modelo de Andersen, estas variables son factores predisponentes y de necesidad..

DISCUSION

Este artículo buscó validar una metodología basada en el Modelo de Andersen para medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria de salud, mediante  el análisis de los determinantes del uso de servicios por niños menores de 1 año en municipios de la región sudoeste de la gran São Paulo. Se pudo comprobar que la metodología propuesta fue capaz de diferenciar dos situaciones: una en la que el sistema de salud estudiado fue inequitativo en su acceso a servicios de atención primaria de saludel uso de los servicios de salud dependía de factores predisponentes y factores mediadores―, y otra situación en la que el  sistema fue equitativo, y por lo tanto el uso de los servicios dependía exclusivamente de la necesidad percibida y factores predisponentes. Tales resultados validan la pertinencia de la metodología planteada y del modelo de Andersen como herramientas para medir adecuadamente, la equidad del sistema en el acceso a los servicios de salud.

Antes de extraer mayores conclusiones es importante resaltar las limitaciones de este trabajo, que a pesar del rigor colocado en el proceso de recolección y análisis de datos, se mantienen vigentes para el diseño empleado. En primer lugar está el hecho de ser un estudio transversal, lo que limita la posibilidad de captar las relaciones temporales entre variables.  En segundo lugar, por trabajarse con una base de datos y cuestionarios de usos múltiples previamente desarrollados, no se pudo evaluar mejor diversos factores que podrían haber esclarecido algunas de las relaciones estudiadas. Finalmente, es necesario insistir en que, por haberse trabajado deliberadamente con una base de datos antigüa, el objetivo del estudio no es presentar información actual sobre la situación vigente en la ciudad de São Paulo, sino ejemplificar el uso de la metodología propuesta para aplicarla en posteriores estudios.

El ensayo de validación identificó dos situaciones. La primera fue una situación inequitativa para la utilización de servicios en respuesta a la morbilidad, la cual no es un fenómeno aislado para la realidad estudiada, sino una condición compartida por muchos sistemas, tanto de países en desarrollo como desarrollados [10- 15]. En todas estas realidades, la inequidad en el acceso a servicios de atención primaria está determinada por las características de los sistemas de salud. En el caso particular ejemplificado en este artículo, el nivel de equidad en el acceso del sistema brasileño a inicios de la década de los 90, dichos resultados sin duda deben haber sido influidos por las dificultades que dicho país enfrentaba en la época del estudio [16].

Por otro lado, en la validación se comprobó un patrón equitativo para el uso de servicios por motivos diferentes a la morbilidad, los cuales, como ya se mencionó, son servicios que se refieren básicamente a inmunizaciones, control de crecimiento del niño y visitas por chequeos preventivos. Este hallazgo es importante para la validación metodológica perseguida, pues permite contrastar los resultados en una situación deacceso equitativo a la atención primaria y otra sin esta característica. Al revisar la bibliografía puede evidenciarse que existen también, múltiples sistemas de salud que para variables específicas se comportan de manera equitativa, y que al no encontrarse asociación entre las variables socioeconómicos y la utilización de servicios de salud, se concluye que han podido superar sus  inequidades [17- 20]. En el caso brasileño estudiado, los resultados hallados guardan relación con lo que se conoce sobre el sistema preventivo materno-infantil brasileño y su gran extensión y desarrollo existente desde hace décadas, motivo por el cual ya tenía un reconocido lugar en la atención preventiva, particularmente para los niños menores de 1 año de estar área semiurbana, al momento de realizar el estudio [21].

En conclusión se pudo validar la metodología propuesta basada el Modelo de Andersen, como un instrumento útil para medir adecuadamente, la equidad del sistema en el uso de sus servicios de atención primaria. Con este artículo esperamos haber aportado al objetivo principal de desarrollar herramientas metodológicas, útiles para diferenciar sistemas con equidad adecuada e inadecuada en el acceso a servicios de atención primaria de salud, y así contribuir a impulsar su medición más frecuente, y medidas correctivas tendientes a mejorar la extendida situación de inequidad.

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