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(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


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Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 3. Vol 2. Nro 3. Sept-Dic 2008.

Investigación Original

 

Determinantes de la satisfacción de usuarios de servicios de atención primaria de salud públicos y privados en Lima, Perú.
Determinants of users satisfaction of public and private primary care health services in Lima, Perú.

Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito(*).

 

Correspondencia para el Autor: mpaejournal@idefiperu.org

 

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2008, 2 (3): 161-166.

 

Investigación original sujeta a arbitraje.

Fecha de presentación: 15 de Junio 2008

Fecha de aceptación: 30 de Octubre 2008 (‡)

Fecha de publicación (on line): 11 de Noviembre 2008

 

Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

(*) El Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito, está constituido por consultores de amplia trayectoria en la Evaluación de Programas que, movilizados por la necesidad de difundir la información recogida en consultorías realizadas bajo el restrictivo de “propiedad intelectual” del contratante que limita su publicación, deciden hacer públicos los resultados, salvaguardando la identidad anónima de los autores e instituciones participantes. El comité editorial de MPA e-Journal actúa como intermediario para salvaguardar la identidad anónima de los miembros de Equipo Peruano para la Evaluación del Programa Incógnito.
(‡) Disclaimer: El comité editorial de MPA e-Journal manifiesta haber revisado los textos originales de las investigaciones y constatado la existencia real de los servicios y fechas en los cuales el estudio fue desarrollado. En esos términos se acepta su pertinencia para publicación como Evaluación Incógnita ―con los términos cegados para evitar que se identifiquen los autores e instituciones participantes― debido a su consistencia y rigor científico, para ser usado como un aporte metodológico e informativo general sobre la realidad estudiada.

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RESUMEN

Objetivos: Identificar los factores determinantes de la satisfacción de usuarios de Establecimientos de Atención Primaria (EAPs) públicos y privados.
Diseño: Estudio analítico, de corte transversal, basado en Servicios.
Ámbito: Consulta externa y salas de emergencia de EAPs públicos (EAPpúblicos) y privados (EAPprivados) de Lima Metropolitana, Perú.
Participantes: Muestra de 761 usuarios —400 usuarios de EAPpúblicos y 361 de EAPprivados— atendidos durante el período de recolección de datos.
Principales mediciones: Variables marcadoras del contexto —Acceso, Costos, Infraestructura—, de la organización (Facilidad para obtener citas, Tiempo de espera, Duración del contacto, Continuidad del cuidado) y de la relación proveedor-usuario —Calidez, respeto, amabilidad, información recibida, competencia técnica percibida en el profesional  .
Resultados: Los usuarios de los EAPprivados tuvieron mayores niveles de satisfacción —45% de total satisfacción y 7.2% de insatisfacción— que los de EAPpúblicos —22% de total satisfacción y 35% de insatisfacción. En el análisis multivariado, la satisfacción de usuarios para ambos EAPs se asoció a la entrega de información (OR=11,3 a 12,5) y al trato del profesional (OR=2,0 a 4,7). Además, ésta se asoció a la competencia técnica percibida en el profesional  (OR=5,5) y un adecuado tiempo de espera (OR=2,7) para los usuarios de APSpúblicos y a la edad del paciente (OR=2,9 a 3,6) y al modo en que obtuvieron la cita (por teléfono OR=3,0) para los APSprivados.
Conclusión: La satisfacción de los usuarios estuvo especialmente relacionada a actividades ligadas a características de los profesionales prestadores, antes que a la infraestructura u organización de los servicios. Los determinantes de la satisfacción encontrados en los APSpúblicos representan requerimientos mínimos para una atención adecuada, mientras que dichos determinantes en los APSprivados son más específicos.
Descriptores: Atención Primaria de la Salud, Calidad de la Atención de Salud, Satisfacción de los Consumidores, Satisfacción del Paciente, Perú.

ABSTRACT

Objectives: To identify determinant factors of users´ satisfaction in public and private Primary Health Care (PHC) services.
Design: Analytic, cross-sectional, service-based study.
Settings: Outpatient offices and emergency services of public (PHCpublic) and private (PHCprivate) Primary Health Care services of a defined Metropolitan area of Lima, Perú.
Participants: Nonrandomized sample of 761 patients —400 users of PHCpublic and 361 users of PHCprivate—  users of the study services  in the data collection period.
Main outcome measures: Quality context component —Access, Costs and Structure—, quality organization component —dating, wait time, contact lapse and care continuity— and quality provider-user relationship component —Warm, respect, kindness, information receipted, and  trust on the professional provider—.
Results: Satisfaction obtained were higher in PHCprivate —45% totally satisfied and 7,2% of unsatisfied— than in PHCpublic —22% totally satisfied and 35% of unsatisfied—. A multivariate analysis showed that in PHCpublic and PHCprivate,  users´ satisfaction was associated to information provided (OR=11,3 to 12,5) and to professional treat (OR=2,0 a 4,7). Other factors related to PHCpublic users` satisfaction were the technical competency professional provider perceived by the user (OR=5,5), and an adequate waiting time (OR=2,7). For PHCprivate users` satisfaction was related to the patient age (OR=2,9 a 3,6) and the way of make appointments (by phone OR=3,0)
Conclusions: Users´ satisfaction was specially related to providers characteristics, and in less extension to infrastructure or organization of services. Was hypothesized that users´ satisfaction determinants of PHCpublic depend on general requirements for adequate care, in contrast to PHCprivate users´ satisfaction, that is more specific.
Keywords: Primary Health Care, Quality of Health Care, Consumer Satisfaction, Patient Satisfaction, Peru.

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INTRODUCCION

Diversos Sistemas de Salud consideran prioritaria la orientación de los servicios de Atención Primaria (AP) hacia la satisfacción de sus usuarios, debido a su efecto positivo múltiple [1], al punto que algunos países emplean instrumentos masivos para medirla rutinariamente [2, 3]. Consecuentemente, o coincidentemente, abundan las investigaciones que emplean las percepciones de los usuarios para evaluar la calidad de servicios en AP, habiéndose reportado, por ejemplo, más de doscientos trabajos por año internacionalmente publicados en países angloparlantes [4]. Múltiples investigaciones han empleado la valoración de la satisfacción de los usuarios como herramienta para el estudio de diversos temas relacionados a la organización de los servicios [5, 6] o características de los prestadores [7,8].

No obstante, pocos reportes en la literatura han comparado los niveles de calidad percibida entre servicios de atención primaria de salud públicos y privados [9, 10]. Esta producción es prácticamente inexistente en el ámbito latinoamericano [11].

El presente estudio busca Identificar factores determinantes de la satisfacción de usuarios de servicios públicos y privados de AP, y con ello medir como influyen sus percepciones al valorar la calidad de los servicios donde son atendidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño de estudio
Estudio analítico, de corte transversal, mediante encuestas de salida y con base en servicios de salud.
Área y Población de Estudio   
Se recogió información de 34 establecimientos de salud, de los cuales 15 eran  EAPspúblicos ―dependientes del seguro público de salud― y 19 eran EAPsprivados ―Consulta ambulatoria de Clínicas y Policlínicos privados. Estos fueron seleccionados a partir de una lista de los establecimientos que funcionaban en la circunscripción de Lima Metropolitana, al momento del recojo de datos.

Muestra          
Muestra de usuarios que acudieron a las consultas ambulatorias de los APSpúblicos y APSprivados seleccionados durante el período de estudio. En la primera etapa se seleccionaron los establecimientos del estudio en un muestreo sistemático de base geográfica y proporcional al número esperado de usuarios atendidos por día. En una segunda etapa se seleccionaron a entrevistados mediante un muestreo por conveniencia entre quienes consultaron los establecimientos seleccionados. Con el fin de minimizar sesgos de representación, se estableció un esquema horario para las entrevistas y un muestreo por cuotas para los principales grupos de estudio —consulta de niños, consulta general de adultos; consulta por especialidades, etc.—  manteniendo una proporcionalidad semejante al perfil de atención en un día promedio.

Variables        
Se empleó un cuestionario estructurado, localmente validado, recogiéndose las siguientes dimensiones de la calidad y variables:
-Satisfacción del Usuario
Dependientes del contexto en el que se brinda el servicio
-Acceso y disponibilidad percibida.
-Costos del servicio.
-Estructura Física.
Dependientes de la organización del servicio.
-Facilidad para obtener las citas, etc.
-Tiempo en la espera.
-Tiempo en la duración del contacto proveedor-usuario.
-Disponibilidad de medicamentos.
Dependientes de la relación proveedor-usuario
-Relación con el proveedor (trato).
-Información recibida.
-Competencia técnica percibida.

Para facilitar la medición de aquellas variables de valoración subjetiva —satisfacción del usuario, relación con el proveedor, información recibida, etc.—, se emplearon  escalas psicométricas de tipo Likert con cuatro o cinco categorías.

Además se incluyeron algunas variables socio-demográficas —tipo de comunidad de residencia y el grado de instrucción del jefe del hogar— con el fin de ajustar las comparaciones entre grupos de diferente nivel socioeconómico.

Recojo de datos
La obtención de la información se realizó en coordinación con los establecimientos de salud, abordando a los usuarios al culminar su paso por las diferentes áreas del servicio, y aplicándoles las encuestas una vez conseguido su consentimiento.

Análisis
Se ejecutaron análisis bivariados y multivariados —modelos de regresión logística— para identificar los principales determinantes de la satisfacción e insatisfacción del usuario.  Los modelos multivariados, emplearon como variable dependiente la categoría “satisfacción total” del usuario, obteniéndose odds ratio ajustadas para las  variables de confusión.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron a 761 usuarios, 400 de EAPspúblicos y 361 de EAPsprivados, siendo alrededor del 15% de ellos menores de 15 años, y con una predominancia moderada de usuarias mujeres —alrededor de 60% del total de usuarios—.

En el Cuadro 1 podemos apreciar que aunque en general la insatisfacción declarada es pequeña en ambos sistemas, los niveles de satisfacción fueron significativamente mayores entre usuarios de los EAPsprivados —45% de total satisfacción y 7.2% de insatisfacción— que en los de los EAPspúblicos —22% y 35%, respectivamente— (p<0.00001).

En el cuadro 2 apreciamos un esquema con las principales variables asociadas a la total satisfacción del usuario en el análisis bivariado (p<0.05) y que en consecuencia ingresaron a los modelos multivariados.

En el cuadro 3 se muestran los determinantes de la total satisfacción de los usuarios en los modelos de regresión logística. Puede verse que la satisfacción de usuarios tanto en los servicios privados como públicos estuvo fuertemente asociada a la entrega de información (OR=11,3 a 12,5) y al trato del profesional (OR=2,0 a 4,7). Complementariamente, para los usuarios de los EAPspúblicos, otros factores asociado a la satisfacción, fueron la competencia técnica percibida en el prestador —“fe”— (OR=5,5) y un adecuado tiempo de espera (OR=2,7), mientras que para los EAPsprivados, la satisfacción estuvo más asociada a la propia edad del paciente (OR=2,9 a 3,6) y al modo en que obtuvieron la cita (por teléfono OR=3,0).

DISCUSION

Este estudio aporta información acerca de lo considerado satisfactorio por los usuarios de servicios públicos y privados de AP, en Lima, Perú.  De un modo general, los usuarios de los APpúblicos muestran requerimientos más generales para su satisfacción, tales como el “tiempo de espera” y las “características del prestador” ―competencia técnica percibida o el trato ofrecido. En contraste, los usuarios de los APSprivados fueron sensibles a otras variables como la edad y la “obtención de citas por teléfono”, considerados marcadores de atención sofisticada. La variable “información recibida” estuvo muy asociada a la satisfacción en ambos grupos.

El presente estudio muestra diversas limitaciones que merecen ser consideradas. Así, por no estar contempladas en nuestras hipótesis de partida, no se incluyeron marcadores adicionales de una “atención sofisticada”, como los asociados a la satisfacción en los APSprivados. Por otro lado, nuestro instrumento de recolección de datos, al no ser validado adecuadamente, podría haber afectado los hallazgos obtenidos. Dicha situación, sin dejar de estar lejos del ideal, es común en este tipo de estudios [4].

Igualmente podría observarse haber utilizado la valoración más exigente de la “total satisfacción” como variable dependiente. Se buscaba con ello identificar mejor a quienes sobrevaloraban su satisfacción expresada, ya sea por diplomacia o temor a represalias por opiniones negativas, un fenómeno resaltado por algunas publicaciones sobre el tema [12]. Al margen de estas limitaciones, consideramos que dada la relevancia del tema y la escasa investigación relacionada en América Latina, son relevantes los resultados presentados en este artículo.

Los indicadores encontrados como determinantes de la satisfacción de los usuarios, tanto para los EAPspúblicos como para los EAPsprivados, han sido previamente identificados por diferentes realidades [13-15]. Ellos reflejan la preeminencia de marcadores de la relación proveedor-usuario —la información recibida, el trato y la competencia técnica del profesional—, de la organización del servicio —el tiempo de espera— y de la estructura de los establecimientos —obtención de citas por teléfono. El indicador “obtención de citas por teléfono” fue considerado como un marcador de “atención sofisticada”, dado que en muchos establecimientos públicos en la región estudiada, este mecanismo no está disponible.

Sin duda la variable más importante de todas, cuya relevancia merece ser resaltada es la “información recibida”. El efecto beneficioso sobre la satisfacción de los usuarios y otros resultados ligados al paciente puede ofrecer una adecuada retroalimentación sobre los hallazgos en la consulta, lo que ha sido demostrado por una extensa revisión sistemática de la Colaboración Cochrane [16].

Igualmente han sido frecuentemente reportada la asociación entre la satisfacción de los usuarios, el trato del proveedor, organización del servicio y competencia técnica percibida [5, 6, 10, 15, 17].

Por lo menos dos estudios encontrados en la bibliografía reportaron un mejor nivel de satisfacción en pacientes de EAPsprivados que en los EAPspúblicos [9, 10]. Sólo uno de dichos estudios, realizado en Polonia, analizó los factores determinantes de esta situación y, al igual que en nuestro estudio, encontró una fuerte preeminencia de la relación proveedor-usuario y la información recibida por los pacientes como variables explicativas de su satisfacción del usuario [9].

Previamente se ha identificado que la asociación entre la edad del usuario y su satisfacción con el servicio, encontrada en nuestro estudio para los APSprivados, no necesariamente es un marcador de la oferta, sino que más bien puede ser reflejo de la progresiva reducción de las expectativas en usuarios ancianos. Esta condición afecta directamente la capacidad de valorar críticamente la calidad de los servicios y en consecuencia, define su percepción de la satisfacción [18].

Articulando nuestros resultados, nosotros desarrollamos la hipótesis, de que existen dos conjuntos de determinantes de la satisfacción de los usuarios, el primero es lo básico que se puede solicitar en una atención, y el segundo, más exigente, traduce lo que consideraríamos como demandas de una “atención sofisticada”. Los resultados obtenidos en el presente estudio parecen indicar que la satisfacción de los usuarios de EAPspúblicos se adhiere al primer conjunto de determinantes, mientras que los usuarios de los EAPsprivados al segundo. Así, mientras que los usuarios de los EAPspúblicos, presentarían aspiraciones elementales como condiciones básicas disponibles en el establecimiento y una relación proveedor-usuario mínimamente adecuada, los usuarios de EAPsprivados, darían por descontada la obtención de tales  requerimientos mínimos y exigen aspectos de una “atención sofisticada”.  Bajo esa lectura, es posible incluso que el peso determinante de los indicadores de la “atención sofisticada” para los EAPsprivados haya tenido una importancia aun mayor, la cual no pudo ser captada por nuestro instrumento para la obtención de datos.

Nuestros resultados pueden tener una relevancia directa para orientar el mejor modo en que los gestores de los servicios de EAPspúblicos encaren las modificaciones tendientes a mejorar la calidad de los servicios de atención primaria. De resultados obtenidos en esta investigación se puede deducir que mientras las mejoras en características más básicas como la organización, la estructura física de los servicios, y la relación proveedor-usuario se mantengan en niveles deficientes, las modificaciones en aspectos propios de una “atención sofisticada” podrían tener menor impacto en la satisfacción del usuario de EAPspúblicos. En tal medida, el énfasis inicial debería ponerse en la mejora de los requerimientos básicos de la atención, dado que ellos son los elementos mucho más sensibles para alcanzar la  satisfacción de los usuarios, pudiéndose dejar los aspectos de una “atención sofisticada” para un segundo momento, una vez que los primeros factores hayan sido resueltos.

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