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e-Journal de Medicina fami-
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internacional

(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


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Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 5. Vol 4. Nro 1. Enero-Abril 2010.

EDITORIAL

 

Mecanismos de pago para los médicos de Atención Primaria. Opciones y posibilidades.

Payment mechanisms for Primary Health Care Physicians. Options and possibilities.

Raúl Urquiza, Méd.Dr., Mag.Cal. Aud Med

Filiación del Autor:
Asociación Argentina de Medicina Familiar, Práctica Privada, San Luis, Argentina.

Méd.Dr.: Médico Titulado. Mag.Cal.: Magíster en Gestión de la Calidad de Servicios de Salud. Aud Med: Auditor Medico Senior

 

 

Correspondencia para el Autor: Dr. Raúl Urquiza: raulusr@yahoo.com.ar

 

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2010, 4 (1): 3-.

 

Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.

 

Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

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RESUMEN

Introducción: Las modalidades de pago y su consecuente distribución de riesgos entre prestadores y usuarios, son importantes mecanismos para incentivar el acceso, equidad, resoluitividad y proactividad (ligada a la prevención y promoción) de los sistemas de salud, así como un importante cerrojo para la prevención de la escalada en los costos de la atención.
Objetivos: Presentar las diferentes modalidades de pago del trabajo médico existentes y evaluar su rol potencial en el perfeccionamiento de los sistemas de atención primaria.
Temas abordados: Características principales, ventajas y desventajas, así como limitaciones y potencialidades de los tres principales mecanismos de pago en la atención primaria: Por acto médico, por salario y por capitación.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Gestión de Servicios de Salud, Mecanismos de Pago, Gerencia de Recursos financieros.

ABSTRACT

Introduction: The forms of payment and its consequent distribution of risks among providers and users are important mechanisms to incentivize the access, equality, resolveness and proactivity (linked to prevention and promotion) of the health systems, as well as an important way to prevent the increase in costs of service.
Objectives: Portray the different ways the doctors are paid for their work and evaluate their potential role in improve the primary health systems.
Reviewed topics: Main characteristics, advantages and disadvantages, as well as limitations and strong points of the three main mechanisms of payment in primary care: Pay by act, salary or pay by capitation    
Keywords: Primary Care, health services management, payment forms, management of finance resources.

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Los servicios de salud tienen en general tres actores protagónicos,  en primer lugar  el paciente, usuario o familia, por otro lado el prestador, y en algunos casos el financiador. Los pacientes financian los servicios recibidos de manera directa o indirecta a través de pago de honorarios,  co-seguros, impuestos, tasas, u otros.

¿Qué son los mecanismos de pago?

El flujo de fondos en un sistema de salud se puede abordar inicialmente como teniendo tres niveles[1]:
• El financiamiento sectorial: que se refiere a la forma en que el sector salud es financiado como un todo.
• El financiamiento intrasectorial o financiamiento de la provisión de servicios: que se refiere a la distribución o reparto de los recursos al interior del sector salud. El que usualmente se realiza a través de presupuestos o pagos a instituciones públicas, privadas con y sin fines de lucro, firmas y proveedores.
• Remuneración: que se refiere a la compensación que reciben los individuos que trabajan en el sector salud por su trabajo.

Por su parte el pago es la compensación económica, generalmente monetaria, que recibe el prestador  por su trabajo/ servicio. El mecanismo de pago, representa la forma en que los recursos financieros se distribuyen entre un agente o comprador, sea este el Estado, aseguradora (prepaga), o beneficiario individual, y una institución de salud o un proveedor individual [2].

De manera global los mecanismos de pagos están básicamente organizados de 3 maneras:

•           Pago por acto  medico: es el mas antiguo
•           Pago por  salario: mas difundido
•           Pago por capita: en crecimiento
•           Pago Mix: combinación de ellos.

La modalidad de pago esta relacionada, con las características organizacionales del sistema y los objetivos que persigue.

La Organización Internacional del trabajo reconoce dos sistemas principales de remuneración: El sistema de remuneración por resultado y el sistema de remuneración por tiempo. Las diversas modalidades de remuneración médicas estarían dentro de uno o de otro sistema, sucediendo entre ellos diversas combinaciones de tipo mix [3].

La remuneración por resultado se emplea en sistemas donde las ganancias varían según el tipo, cantidad y calidad de los servicios producidos, con énfasis en los productos o resultados individuales o colectivos, que se pueden expresar en términos de caso tratado o persona atendida o capitada.

Remuneración por tiempo reconoce económicamente el tiempo que esta disponible para el empleador, en la mayoría de los hospitales y centros de salud se paga bajo esta modalidad según carga horaria.

Debe definirse claramente la unidad de pago (cuales servicios se incluyen en el sistema de pago), y como se distribuyen los riesgos financieros entre el “comprador” y el “vendedor”.

La unidad de pago es particular para cada caso. En el caso del salario por los insumos utilizados como por ej la carga horaria, en el capitado es el producto, determinado por el numero de personas inscriptas, o por la cantidad de practicas en el pago por acto. La unidad de pago es desagregada cuando se paga por servicio (consulta, domicilio, electrocardiograma, sutura, etc.), y se va agregando por proceso asistencial o por sistema capitado, dependiendo de las características de los contratos.

En el caso del riesgo, mientras más nos acercamos a un monto fijo, y considerando que el prestador tiene costos variables, más riesgos asume éste. En el pago capitado y el salario por hora los riesgos son mas elocuentes para el prestador, mientras que en el pago por prestación el riesgo lo asume el pagador individual o el financiador [4].

En función del tiempo la modalidad de pago puede considerarse:

•           Retrospectivo: por prestación
•           Prospectivo: Capita y salario, el importe total de la remuneración se conoce previamente.

La modalidad de pago tiene relación con los niveles de productividad, motivación profesional, niveles de utilización de los recursos.

Formas Mixtas mas conocidas:

Capita más incentivos: por algunas prácticas o servicios por ej, PAP, DIU, suturas, prácticas preventivas, cumplimiento de objetivos, etc.

Salario más incentivos: similar al anterior, suele haber relación de dependencia entre  prestador y empleador, con algunos derechos como jubilación, salario familiar, vacaciones.

El desafío real es alcanzar formas de pago médico flexibles, eficientes, con profesionales comprometidos y que proporcionan atención con calidad. Un sistema de pago eficiente y que beneficie a todos los actores del sistema se basa en una distribución equilibrada de los riesgos financieros considerando ventajas y desventajas de cada uno. Independientemente del sistema de pago adoptado el mayor desafío consiste en alcanzar un equilibrio que beneficie a los tres actores [5].

Como es la situación actual con respecto a la modalidad de pago?
En general el pago por acto médico predomina en los países desarrollados y en el sector privado de América Latina, en EEUU la capitación es tan importante como el pago por prestación, y el asalariado predomina en el sector público de América Latina [6,7].

Según la evidencia disponible cual es el mejor mecanismo de pago para la Atención Primaria?
Existe alguna evidencia de que la forma en que los médicos del nivel primario de atención son remunerados, puede afectar su conducta clínica [1,8]. Una revisión examinó el impacto de diferentes sistemas de pago sobre la conducta del médico del nivel primario de atención. Se incluyeron tres sistemas de pago: capitación, salario, y cuota por servicios. La evidencia encontrada parece indicar que los médicos del nivel primario de atención proporcionan una mayor cantidad de servicios de atención primaria bajo el sistema de pago por acto médico en comparación con la capitación y el salario, aunque los efectos a largo plazo no son claros. No obstante, no hubo evidencia acerca de otros resultados importantes como el estado de salud del paciente, o acerca de comparaciones entre el impacto relativo del salario versus el pago por capitación.

La conclusión más importante de este editorial, es que no hay un sistema ideal de pago para los médicos de atención primaria. Otrora la retribución medica se llamaba “honorarios” (que en latín significa reconocimiento), como herencia de la medicina Hipocrática, cuando era el  paciente quien hacia el honor, relacionado con el grado de agradecimiento y su capacidad económica. Sin embargo, ello ha perdido todo su sentido original, pues actualmente son los financiadores quienes en general fijan el monto del pago o aranceles, en función de  las características de las prácticas, tecnologías, el mercado etc.

¿Cómo valorizar el acto médico?

Si bien no es el objeto de este artículo, lo cierto es que durante la enfermedad el paciente preocupado y nervioso por el desenlace de su dolencia, generalmente piensa que cualquier suma de dinero es poca cuando lo que está en juego es el restablecimiento de su salud, pero tan pronto la recupera cambia de manera de pensar. A tal efecto es ilustrativo recordar la anécdota atribuida al famoso cirujano inglés Lord Lister (1827-1912), quien fue requerido para atender a un noble y rico personaje, quien tenía una espina atracada en la garganta. Con gran destreza el gran cirujano removió la espina. Agradecido por la eficaz atención recibida el paciente preguntó a Lister el monto de sus honorarios. Lister sonrió amablemente y respondió: "My lord, supóngase lo arreglamos por la mitad de lo que usted hubiese estado dispuesto a darme si la espina estuviese todavía clavada en su garganta."

BIBLIOGRAFÍA

 (1)       Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A. Capitación, sueldo, tarifa por servicio y sistemas mixtos de pago: efectos sobre la conducta de los médicos de atención primaria. (Cochrane Review). In: Cochrane Database System, Issue 4, 2007.  Oxford: Update Software.
(2)       Buglioli M, Gianneo O, Mieres G. Modalidades de pago de la atención medica. Rev Med Uruguay.  2002; 18 : 198-210.
(3)       Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Informe de Relatoría - Foro Regional sobre Mecanismos de Pago a Proveedores. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 1999.
(4)       Nigenda G. Mecanismo de pago a los médicos. Instrumento de políticas sanitarias. Salud Pública.  1994; 36 (3): 301-10.
(5)       Martín-M JJ. Motivación, incentivos y retribuciones, de los médicos de atención primaria del sistema nacional de salud. Rev Adm Sanit.  2005; 3 (1): 111-30.
(6)       Telyukov A, Novak K, Bross C. Alternativas de pago a los proveedores para América Latina:Conceptos y estrategias de las partes interesadas. Partnerships for Health Reform         ; 2001.
(7)       Tobar F, Rosenfeld N, Reale A. Modelos de pago en servicios de salud. Cuadernos Médicos Sociales.  1998; (74): 39-52.
(8)       Gosden T.et al. Impact of payment method on behaviors of primary care physician: a systematic review. J Health Serv Res Policy.  2001; 6 (1): 44-5.