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e-Journal de Medicina fami-
liar y atención PrimariA
internacional

(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


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Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 5. Vol 4. Nro 2. Mayo-Diciembre 2010.

FASCÍCULO DE EDUCACIÓN CONTÍNUA

 

 

La Importancia de Formular, Implementar y Evaluar Propuestas Curriculares por competencias para Especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria
How to prepare a Competency Based Training Program to Family Medicine and Primary Health Care Specialists

Miguel A. Suárez-Bustamante, Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb.

Filiación del Autor
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima, Perú. Universidad San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Perú (Prof. Invitado). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima, Perú. Policlínico Wiesse, Puente Piedra, Lima, Perú.
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Púb.: Magíster en Salud Pública.

 

 

Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Suárez B: migsuarezb@yahoo.com

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2010, 4 (2): 115-

Documento de posición editorial no sujeto a arbitraje.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

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RESUMEN

Introducción: Se resalta la importancia de formular currículos por competencias para la formación de Especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria.
Objetivos: Explicitar en qué medida, la formulación de un currículo por competencias, puede ayudar a lograr mejores Especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria.
Temas abordados: Tópicos generales de la formulación, implementación y evaluación del desarrollo de la propuesta curricular por competencias, Brechas que obstaculizan una adecuada implementación de la propuesta curricular, y elementos para su evaluación.
Descriptores: Educación Médica, Entrenamiento por competencias, Currículo.

ABSTRACT

Introduction: It is highlighted the importance of to prepare a curriculum using the competency approach, in the teaching of Family Medicine and Primary Health Care specialists.
Objectives: To explain how to prepare a curriculum for competencies can contribute to achieve better Family Medicine and Primary Health Care specialists.
Reviewed topics: General topics of the formulation, implementation and evaluation of the competencies based curriculum, gaps that hinder an adequate implementation of the curriculum, and elements for its assessment.
Keywords: Medical Education, Competencies Training, Curriculum.

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INTRODUCCIÓN

En la actualidad, cada vez más programas de formación de especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria buscan adoptar un enfoque por competencias en su desarrollo[1-3]. Entre las más importantes razones para explicar esta opción podemos  considerar el hecho de que al basar esta formación en competencias demostrables, estos programas pueden homogenizar mejor los elementos formativos, una vez que ellos son tratados sobre bases más concretas [4]. Esto es especialmente relevante cuando consideramos que en el área de la formación de especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria hay una diversidad de interpretaciones de lo que deberían ser estas especialidades.  Además, al enfocarse en competencias se colocan las bases para una adecuada evaluación y certificación por competencias, que permita verificar si los estudiantes cumplen con lo que se requiere para alcanzar la cualificación en Atención Primaria [5].

Desafortunadamente, una evaluación en mayor profundidad de los procesos desarrollados induce a pensar que más que una real reforma en el paradigma formativo, en muchos casos los cambios de enfoque implantados en muchos programas, en realidad sólo representaron un nuevo esquema para la formulación de los currículos, con mayores esfuerzos para la descripción explícita de las acciones que desarrollará el profesional en formación en su vida laboral, pero sin una conexión real entre estos derroteros y el modo como se logrará que adquieran los respectivos conocimientos, actitudes y prácticas[6].

El presente artículo, precede a otro donde se mostrará como formular de manera sencilla un currículo por competencias, emite algunas reflexiones en torno a la importancia de alinear bajo la metodología de formación por competencia el diseño curricular de una propuesta para formar especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, de posteriormente implementar el programa de entrenamiento correspondiente, y finalmente de evaluar si el programa consiguió alcanzar los logros que se marcaron en su propuesta curricular.

FORMULAR LA PROPUESTA CURRICULAR

Tradicionalmente en las residencias médicas de las diversas especialidades, incluyendo a la de Medicina Familiar, el mayor énfasis formativo se ha colocado en la toma de contacto con conocimiento científico y la adquisición de habilidades prácticas definidas por el servicio ofrecido. Este enfoque privilegiaba a la observación de sus superiores jerárquicos y la participación en clases y lecturas complementarias como el modo ideal de aprender. Aún siendo este enfoque bastante adecuado, una de sus mayores limitaciones en el entrenamiento de médicos familiares es centrar la formación del residente en la experiencia docente disponible en los hospitales universitarios, donde pueden pasar una gran cantidad de tiempo y no necesariamente consolidan su preparación para las situaciones que deberán vivir en su futura práctica laboral [5].

Un modo de superar estas limitaciones es formar al futuro especialista en Medicina Familiar y Atención Primaria de acuerdo a la metodología pedagógica de formación por competencias. Esta modalidad formativa permite definir las experiencias docentes y espacios educacionales requeridos para lograr las competencias deseadas, así como garantizar la adquisición de los conocimientos, habilidades y actitudes/valores correspondientes [5,7]. Al respecto, enfatizamos el concepto de especialista en Medicina Familiar y Atención Primaria puesto que si bien es la primera la especialidad emblemática y con mayor difusión en el mundo, en varios países de la región vienen creándose y/o consolidándose disciplinas alternativas, las cuales aunque tienen diversas denominaciones como especialistas en Salud Familiar en Brasil, Médicos Generales Integrales en Cuba y Venezuela, Médicos SAFCI (Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural) en Bolivia, y otros [8]. En este sentido, a pesar de las circunstancias adversas, todos ellos se enfocan en el óptimo desempeño de los profesionales dentro de la Atención Primaria, y por este objetivo mantienen una fuerte afinidad con la disciplina de la Medicina Familiar.

Formación Basada en Competencias

El enfoque de competencias busca trascender las debilidades comunes a la formación tradicional, en la cual muchas veces no es clara la relación entre las actividades educativas realizadas o los contenidos adquiridos y la acción que finalmente el profesional deberá ejecutar una vez se gradúe. Al precisar dicha formulación, las competencias permiten transparentar las acciones laborales prácticas que se desea que los recursos humanos adquieran durante su formación, y posibilita crear herramientas metodológicas para su evaluación concreta. Además, posibilita identificar espacios para reforzar y cuales ya maneja convenientemente, posibilitando un entrenamiento personalizado para cerrar la brecha de cada participante, incidiendo en las carencias para alcanzar su objetivo [9-11].

Con este enfoque, no sólo garantizamos que el estudiante reúna los conocimientos, habilidades y actitudes que se requieren para alcanzar su logro profesional, sino que sea capaz de movilizarlos adecuadamente en los contextos cambiantes en los que se desenvuelva, y adaptarlos no solo geográficamente, sino en el tiempo, conforme la ciencia avance y los desafíos sociales se diversifiquen [12,13].

Dado que los trabajos relacionados a un currículo basado en el enfoque por competencias para especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, se consideraría una capacidad “de segundo piso”, esto es, construida sobre la base de una serie de conocimientos previos sobre docencia, competencias, y el propio foco de la especialidad, vamos a incluir algunos contenidos mínimos para poder cubrir vacíos que pudieran existir en este sentido.

Enfoque por competencias

Según esta modalidad formativa, el diseño curricular, programa de entrenamiento, las experiencias docentes y espacios formativos, deben alinearse para conseguir las competencias deseadas en los Equipos Básicos [12,13].

De este modo, los programas basados en el enfoque de competencias, son dependientes, fundamentalmente, de la determinación de los procedimientos, responsabilidades, funciones y otros elementos normativos, que el especialista deberá cumplir al final de su entrenamiento. Estos elementos propios del contexto del futuro laboral del especialista en formación, bajo situaciones que ellos se encontrarán con relativa frecuencia y dentro de los escenarios de actuación esperados para su desempeño, son piezas fundamentales para construir toda la formación de los participantes [7].

Competencias en Medicina Familiar y Atención Primaria

Las competencias representan una combinación integrada de conocimientos, habilidades y actitudes/valores que conducen a un desempeño adecuado, oportuno y de calidad. En este sentido, la competencia tiene un sentido práctico y está relacionada a “saber que hacer, sobre algo específico y con determinadas actitudes/valores” [12,13], pero siempre en un contexto propio del futuro laboral del especialista, bajo situaciones a encontrarse con relativa frecuencia y dentro de los escenarios de actuación esperados para su desempeño.

Como elementos metodológicos docentes, las competencias pueden aplicarse prácticamente a todo campo de actividades dentro de la sociedad, reúnen los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para ejecutar algo demostrable [14]. El médico de Atención Primaria requiere, para un adecuado ejercicio de su labor, no sólo de conocimientos, sino también de un conjunto de destrezas y de la adopción concreta de valores que se mantengan vigentes en toda su práctica y garanticen su sostenibilidad. Estas competencias centrales deben orientarse hacia conseguir que estos médicos puedan resolver un 80-90% de la demanda que habitualmente se presentan en el primer nivel de atención. Esto, adecuado a los enfoques principales como la equidad, en un marco de respeto por los derechos y con una perspectiva de interculturalidad, especialmente considerando las poblaciones rurales y urbanas con las que se relacionarán estos recursos humanos[15]. La necesidad de responder a estas competencias es un referente motivador cada vez más relevante en las sociedades de la actualidad [16].

Currículo Formativo o Propuesta Curricular

Puede entenderse el currículo como la selección y arreglo de contenidos, experiencias de aprendizaje y planes para optimizar las condiciones de entrenamiento de un programa formativo. El currículo es la guía que orienta la organización, implementación, ejecución y evaluación de la actividad docente para el cumplimiento de los objetivos del programa, representando el núcleo y más importante desarrollo inicial de toda especialización. Un adecuado currículo es el primer paso para conseguir un enlace efectivo entre un conjunto de actividades académicas cuidadosamente planeadas, y el  al logro de sus específicos objetivos educacionales en los participantes [17]. Así, las principales funciones del currículo serían:
-Plasmar un contrato entre la institución docente y la Sociedad, para formar futuros especialistas capaces de cubrir los requerimientos de la población. En consecuencia, las instituciones sociales deberían poder emitir opinión sobre el currículo, con la finalidad de ajustarlo mejor a sus necesidades.
-Comunicar lo que la institución docente prioriza sobre el modo de formar a los futuros especialistas, algo que es útil para que los candidatos puedan elegir entre los diferentes programas y seleccionar el más apropiado a sus intereses.
-Guiar a la comunidad docente, para que pueda efectivamente implementar el modelo de formación que la institución docente reconoce como válido para formar a los futuros especialistas

Preparar la propuesta curricular

El primer aspecto de relevancia al formular la propuesta curricular es la identificación de funciones y responsabilidades del especialista, debiendo mantener siempre presente que, bajo cualquier circunstancia, todo el programa siempre se asienta en la necesidad de responder a la imagen objetivo del profesional que deseamos formar, esto es, al sujeto objeto con el que trabajaremos dentro de nuestra disciplina especializada, en nuestro caso, la Medicina Familiar y la Atención Primaria [17,18].

En este paso pueden apreciarse situaciones específicas como que por ejemplo para muchas realidades de Latinoamérica el trabajo del Médico Familiar y Especialistas en Atención Primaria no sólo se concentran en la atención asistencial directa a la persona y a la familia, sino que incorporan algunos componentes como el de gestión o trabajo con la comunidad, los cuales no son comunes a los programas en todos los países del orbe. Esta particularidad tiene su origen en las condiciones en las que opera el sistema de salud para dichas realidades, donde hay carencia de personal entrenado para gestionar los servicios del primer nivel de atención, por lo que esta necesidad ha sido incorporada a la imagen objetivo de los especialistas en Atención Primaria [15].

Los siguientes pasos incluyen la definición de tareas y su análisis en conocimientos, actitudes y prácticas[18]. Durante el desarrollo de este paso es que se apreciará como la propuesta curricular incluye una gran diversidad de contenidos que se requieren para el ejercicio en el primer y segundo nivel de atención, el cual ha sido erróneamente considerado como de “menor complejidad”, cuando en realidad, las complejidades de naturaleza social, cultural, administrativa y de salud pública a las que se deben enfrentar los profesionales de salud en estos establecimientos, hace que ellos deban acumular conocimientos, aptitudes, actitudes y prácticas especiales para una misión tan importante como la de cualquier otro especialista; sumándole a ello unos valores y principios precisos, sustentados en una fuerte vocación de servicio dirigido a la comunidad. Afortunadamente, la Medicina Familiar en todo el mundo engloba ya muchos de estos contenidos, por lo que esta disciplina no requiere ser "reinventada" por cada iniciativa docente para la especialización de este personal, sino que se puede recoger lo más importante de los contenidos vigentes y adaptarse en función a la "práctica" en cada realidad[15].

El siguiente paso es categorizar y secuenciar los contenidos de la propuesta curricular. Ello implica organizar dosificadamente como se entregarán los contenidos en el currículo por competencias y a partir de esta delimitación graduar el proceso de formación, lo que permitiría precisar que competencias básicas y complementarias pueda recibir en los años superiores e inferiores. Este tipo de formulación, por otro lado, no solo serviría para diferenciar entre los alumnos principiantes y avanzados, sino que es posible aplicarse a los diferentes miembros del equipo[18]. Así, igualmente podrán regularse las competencias básicas y complementarias a ofrecerse dependiendo de si se trata de un miembro del equipo que solo desempeña actividades con instrucciones definidas o bajo supervisión (workforce), o si lo hace con supervisión limitada o ausente (practitioner) o si por el contrario debe hacerse cargo de conducir el trabajo de un equipo mayor (specialist) o fijar la direccionalidad de una institución o sección importante de esta [19].

Y el último paso relevante sería seleccionar métodos para la docencia y evaluación de los alumnos. Como se coloco al inicio de esta sección, la revisión de las estrategias didácticas y materiales educativos que deben ir encadenadas a una adecuada formulación de la propuesta curricular por competencias, será postergada para una segunda parte de este artículo, en cuya ocasión se pasará una revista rápida a las múltiples posibilidades de oportunidades actualmente vigentes para que los formados consigan adquirir las competencias delineadas [20-24].

Finalmente, en la preparación de la propuesta curricular es importante tomar en consideración que instituciones tanto académicas como gubernamentales, con mucha frecuencia proponen sus propias normas para elaborar planes curriculares basados en el enfoque de competencias [16,19]. Ellos no solo definen que secciones debe tener su documentación y como deben estar organizadas, sino que determinan cual es la nomenclatura que emplearán para referirse a las distintas piezas del programa, lo cual es fundamental al momento de poder comunicarse, pues en la literatura es frecuente que existan diversos nombres para denominar conceptos muy parecidos y a veces superpuestos entre sí. Además, en los diversos esquemas que varían de institución a institución, suelen existir diferencias especialmente en aspectos de la elaboración del marco teórico-doctrinario, base conceptual al currículo, y otros temas de carácter general

IMPLEMENTAR LA PROPUESTA CURRICULAR

Aunque parezca redundante decirlo, un nuevo currículo no tiene probabilidades de ser efectivo en modificar las competencias de los formados si no se implemente a cabalidad. Desafortunadamente, este supuesto que parece una irracionalidad es una práctica bastante extendida. Así, con mucha frecuencia las reformas de los programas de estudios ponen gran énfasis en la formulación de las propuestas curriculares, importando expertos y desarrollando múltiples talleres para completar detalladamente y con la mayor participación docente, las matrices correspondientes. Sin embargo, a la hora de ejecutar la nueva propuesta, con mucha frecuencia los esfuerzos no alcanzan un desarrollo correspondiente y en consecuencia, lo que se lleva a la práctica dista en gran medida de lo que originalmente se había propuesto y el especialista en Medicina Familiar y Atención Primaria egresado no responde a las expectativas que en ellos reposa.

Existen varias razones para que un adecuado programa basado en competencias no se implemente a cabalidad, los cuales por simplificar los llamaremos brechas [25]. La primera y aunque en apariencia menos relevante puede bajo algunos contextos ser relativamente frecuente es lo que denominaríamos la brecha curricular. Esta se refiere al hecho de contar con una inadecuada propuesta curricular que a veces es resultado de un llenado prácticamente inconsciente de las matrices por los docentes encargados, y sólo como un "ejercicio a cumplir", o de manera demasiado ambiciosa para los recursos disponibles, lo que ya desde la partida inviabiliza los esfuerzos posteriores. Recordemos que una de las principales funciones de este tipo de documentos es garantizar que lo programado por los expertos que formularon se cumpla posteriormente por todos los equipos docentes, para beneficio de los formados. Una correcta formulación puede prevenir lamentables situaciones en las que otros docentes malinterpretan cómodamente lo colocado en la nueva propuesta para así no cambiar o realizar menor esfuerzo del que deberían, distorsionando intencionadamente lo propuesto para adecuarlo a sus intereses particulares, y en consecuencia el cambio en la formación de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria no operará.

La siguiente es la brecha tecnológica, y ocurre cuando, a pesar de contar con una propuesta curricular adecuada, los encargados de implementarla no reciben capacitación suficiente, o no se cuenta con el adecuado contingente de profesores, o en general no disponen de los recursos necesarios para lograr. Ello es particularmente crítico cuando la nueva propuesta incorpora innovaciones metodológicas como por ejemplo el Aprendizaje Basado en Problemas u otras que requieren un entrenamiento especial, y éste no es provisto al personal docente. Dada la complejidad y diversidad de los contenidos a ofrecerse al especialista en Medicina Familiar y Atención Primaria durante su formación, es fundamental la adopción de nuevas tecnologías que logren implantar las competencias que ellos requieren de manera integral.

La otra es la brecha política, que opera cuando el cambio es desarrollado por un grupo aislado de profesores, pero sin contar con el respaldo decidido de la plana directiva para normatizar las nuevas actividades. Ello le da gran fragilidad cuando, por ejemplo hay profesores que deciden no sumarse a la propuesta, y no hay como ejercer presión para que se plieguen al cambio. Otra circunstancia relacionada opera cuando los equipos directivos a cargo de los programas cambian y nuevas gestiones de alcance más limitado no aprecian las bondades del currículo por competencias y no lo apoyan por considerarlo algo complejo e "imposible" de cumplir. La especialización en Medicina Familiar y Atención Primaria es, afortunada o desafortunadamente, una materia que siempre está muy próxima de la política, dado que siempre habrán autoridades que incorporaran como parte de sus ofertas el reforzamiento de los primeros niveles de atención, en los cuales estos especialistas son cruciales. Es necesario manejar con mucho tino esta relación para no dejar pasar ventanas de oportunidad cuando ellas aparecen, pero al mismo tiempo no ceder ante los cantos de sirena y dejar que se pierda la esencia de la especialidad a cambio de respaldo político.

Finalmente la brecha cultural opera cuando la cultura institucional, en sus múltiples connotaciones tanto ligadas a los profesores y su nivel de motivación, como a la plana docente, al personal administrativo o a cualquiera de sus miembros, actúa por convicción en contra de la implementación del programa. Es importante considerar que incluso actores aparentemente distantes del logro de la implementación, como el sindicato de personal no docente o los propios alumnos, pueden tener influencia al momento de llevar adelante la propuesta, y en consecuencia debieran ser cuidadosamente tomados en consideración en un análisis de actores involucrados. Los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, tanto formados como en formación deben persistentemente luchar contra estos aspectos culturales. Por un lado está la población que en la mayoría de lugares, incluso aquellos con una larga trayectoria en la implantación de la especialidad, no hay una legitimidad ganada en el respaldo de la gente, que con excepciones no aprecia el valor de esta disciplina, y sin dudar mucho aceptaría el cambio de médicos familiares por otros especialistas verticales cuyo nombre tiene más charm. Por otro lado está la relación con los otros especialistas verticales como cardiólogos, neurólogos, etc. que no con poca frecuencia entienden erróneamente el sentido de esta especialidad, o se atemorizan de un potencial desarrollo de ésta, por los posibles perjuicios económicos que podría traerle la competencia. Estos aspectos culturales y otros relacionados deben ser manejados con mucho tino para lograr el éxito requerido.

Aunque naturalmente estos no son todos los elementos que se encuentran ligados al proceso de llevar a la práctica una propuesta curricular, una adecuada implementación debería tener en consideración las debilidades institucionales ligadas a cada una de estas brechas, para así poder contrarrestarlas y posibilitar que la propuesta curricular sea convenientemente ejecutada.

EVALUAR EL DESARROLLO DEL PROGRAMA

Se puede entender a la evaluación de un Programa de Estudios basado en una Propuesta curricular como “El recojo, análisis y difusión de información sobre la totalidad o una parte de un programa o proceso educacional, los cuales se orientan a hacer un juicio de valor sobre sus méritos, en base al desarrollo ocurrido” [14]. En este sentido, es importante diferenciar la evaluación del programa, de la evaluación de los alumnos sobre las competencias que debieran recibir. Mientras que ésta última es un proceso que debe desarrollarse durante la propia ejecución del programa, para medir hasta que punto los participantes aprovechan los contenidos ofrecidos, con las metodologías educativas planteadas [26]. Por su parte la evaluación del Programa busca precisar la medida en la que lo colocado en la propuesta curricular se plasmó en la realidad, y se desarrolla luego de avanzado el período de implementación, ya sea transcurridos uno o dos años, o al final de un proyecto, si es que el cambio se enmarca dentro de una iniciativa de este tipo[14].

Esta necesidad es incluso mayor en el caso de los programas para la formación de especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, los cuales se plantean como resultado crítico el poder proveer cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia a toda la población sin limitaciones de sexo, edad u otro tipo, aplicando principios como la continuidad, acción anticipatoria y enfoque dirigido a la familia y comunidad, y en consecuencia deben poder responder a notables complejidades de naturaleza social, cultural, administrativa y de salud pública, además de la biomédica propiamente dicha. Evaluar los programas de entrenamiento en la especialidad implica evaluar que éstos efectivamente lograron transmitir a los especialistas en formación los conocimientos, aptitudes, actitudes y prácticas especiales que ellos requieren para ejecutar una misión tan importante como la suya, sumándole a ello el reforzamiento de unos valores y principios precisos, sustentados en una fuerte vocación de servicio dirigido a la comunidad. Pero además implica evaluar que el Programa, desde su estructura, organización, plana docente, trato con los alumnos y participantes, y obviamente en la propia formulación de la propuesta curricular, ha contribuido efectivamente al logro de su finalidad [15].

La evaluación es sensu estrictu la parte final de un ciclo que incluye al proceso de formulación de la propuesta curricular, su implementación y finalmente su evaluación para retroalimentar la reformulación o adecuación según los objetivos planteados. Sin embargo, éste es un paso que pocas veces se concreta y en consecuencia, tanto autoridades docentes, como profesores y alumnos, no reciben la retroalimentación necesaria para perfeccionar el sistema. Ello infelizmente puede contribuir a perennizar algunos defectos del sistema que son poco beneficiosos o francamente adversos en el camino para lograr los objetivos educacionales. Esto es particularmente sensible en el caso de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, ya que hasta la actualidad muchos de sus programas de formación son poco menos que “internados grandes”, en los cuales el futuro especialista rota en múltiples servicios hospitalarios, tomando contacto con diversos especialistas verticales, y en muchos casos con un pobre contacto con su propia especialidad y el espíritu de la Atención Primaria. En algunos de estos programas, cuando se revisan las propuestas curriculares se aprecian formulaciones de avanzada, en las cuales se explicita ampliamente las competencias que los mencionados especialistas deben adquirir, pero al contrastar con la realidad del desarrollo de la formación de los participantes, se aprecia que las grandes ideas plasmadas en los documentos oficiales no han sido implementadas.

Una adecuada y honesta evaluación del avance en el desarrollo curricular tiene varias ventajas o beneficios. En primer lugar contribuye a identificar áreas fuertes en las cuales se puede relajar la presión y áreas débiles que debieran ser apuntaladas o requieren de cambios para funcionar adecuadamente. Igualmente precisa hasta que punto los recursos han sido convenientemente distribuidos, pudiendo orientar nuevas propuestas de asignación, de modo que los elementos que requieren ser reforzados puedan obtener una mayor cantidad de aportes financieros, materiales o en recursos humanos. Por último, si los resultados son convenientemente presentados, los resultados pueden servir de motivación a los equipos que vienen desarrollando cambios en el Programa de Estudios, de modo que al evidenciarse las líneas de avance estas pueden ser convenientemente resaltadas y difundidas con toda la institución. Por su lado, cuando los resultados no son tan positivos, ellos pueden ser apreciados, más que como un pobre desempeño pasible de ser castigado en los equipos ejecutores, como el establecimiento de una marca de partida o de referencia para esforzarse en superarla para las siguientes actividades.

Al momento de plantear la Evaluación del Programa de Estudios, es conveniente enfocarla a partir de los tres elementos de la cadena de valor adaptada a partir de la propuesta por A. Donabidian para la medición de la calidad de las intervenciones, simplificándola en tres elementos: Insumos, Procesos y Resultados. A continuación revisaremos cuales son los elementos que pueden ser evaluados en cada uno de estos tres elementos de la cadena de valor para la evaluación de las propuestas, de un modo general, pero con énfasis en lo requerido por los programas que forman especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria.

Insumos

Se trata básicamente de insumos gerenciales reflejados en las normativas que deben guiar el proceso de formulación de la propuesta curricular. Algunos puntos a evaluar son los siguientes:
-Grado en el que la propuesta curricular se adecúa a las políticas, propósitos y objetivos de la institución educativa que llevará adelante el Programa. Se refiere particularmente a las disposiciones académicas de Universidades, cuando la formación de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria se da dentro de ellas, o a instituciones sanitarias públicas, como la seguridad social o el ministerio de salud, cuando dichos especialistas son entrenados por sistemas institucionales.
-Grado en el que la propuesta curricular responde a lo que la sociedad aspira en relación a la formación de los futuros especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria. En este sentido, debería responder a sus anhelos en cuanto al cumplimiento de principios como continuidad, acción anticipatoria y estudio de la familia, a la provisión de cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia a toda la población sin limitaciones de sexo, edad u otro tipo, y dependiendo del sistemas, a su actuación como vía de entrada del paciente y su familia al sistema de atención a la salud.

Procesos

Como ya se adelantó, la evaluación de procesos abarca desde la propia formulación de la propuesta curricular hasta su puesta en operaciones. A continuación se listan algunos de los puntos que podrían ser considerados dentro de una evaluación del Programa:
-Formulación técnicamente adecuada e inclusiva de la propuesta curricular, considerando no solamente todos los pasos que se proponen para el desarrollo de un adecuado currículo por competencias, sino también habiendo incorporado a los docentes, alumnos y todos los actores relacionados. En el caso de los de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, ello implicaría no sólo incorporar a miembros de la institución formadora, sino también de los principales empleadores de estos especialistas una vez que ellos egresen del programa, incluyendo a la seguridad social, el ministerio de salud, o instituciones privadas cuando ello fuere pertinente.
-Adecuada inclusión de contenidos, que responda a los objetivos trazados, y metodologías docentes para las actividades académicas y de entrenamiento en servicio, acordes con lo propuesto. En el caso de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, ellos integran las ciencias biológicas, sociales y de la conducta; y responden a un campo de acción se desarrolla sin distinción de edades, sexos, sistemas orgánicos, y enfermedades, tal y como ha sido descrito previamente.
-Implementación adecuada de la propuesta curricular, incorporando un número adecuado de docentes por alumno, entrenamiento en la ejecución de las tecnologías educativas que se proponen, entre otros puntos. En el caso de los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, dado que ellos tienen una formación que depende tanto del nivel hospitalario como de los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de atención, es importante una adecuada coordinación entre estos niveles, y guardar la adecuada proporcionalidad en la tutoría entre especialistas que trabajan en los diferentes niveles.
-Conveniente incorporación de servicios en los cuales los participantes del entrenamiento puedan ejercitar activamente y de una manera práctica las habilidades incluidas en la propuesta curricular, y así incorporar las competencias previstas. La relevancia de este aspecto para los especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria es central por cuanto si su entrenamiento se desarrolla exclusiva o mayoritariamente en establecimientos hospitalarios, difícilmente ellos podrán concretar un adecuado ejercicio de la Atención Primaria. Es necesario contar con Unidades de Medicina Familiar o equivalentes, en los cuales los participantes puedan desplegar convenientemente sus habilidades en atención a la persona, familia y comunidad con integralidad, continuidad, calidad y un enfoque holístico, los cuales sólo pueden ser parcialmente abordados en los servicios hospitalarios.

Resultados

Los resultados son equivalentes a los de los otros Programas y se refiere al logro del objetivo general de los programas en los participantes que, con sus diferencias regionales, suelen englobar aspectos como los descritos a continuación.
-Abordar, y en la medida de sus posibilidades institucionales resolver, hasta el 80% de los problemas de salud de las personas y familias a su cargo,  en las diversas esferas que las constituyen (físicas, emocionales, sociales, etc.), al mismo tiempo que ofrecen actividades para prevenir enfermedades y daños, y favorecer su adecuado desarrollo y plena calidad de vida. Todas estas acciones deberán abordarse integradamente, de un modo personalizado, humano, con calidad y competencia técnica, y respetando las diferencias entre culturas.
-Reconocer adecuadamente sus límites de competencia, empleando las inter-consultas, referencias y/o derivaciones de sus pacientes a niveles de mayor complejidad, de acuerdo a la naturaleza del problema y sin perder el vínculo con ellos.
-Establecer vínculos con las familias y la comunidad organizada, tomando conocimiento de sus características socio-culturales y ambientales, y empleando su criterio epidemiológico para diseñar, implementar y evaluar las actividades que sean más efectivas para impactar en los problemas de salud de la comunidad, del modo más participativo posible.
-Analizar las prácticas y procesos actualmente existentes en los Sistemas de Salud y adaptarlas innovadoramente, al mismo tiempo que desarrolla capacidades conceptuales y metodológicas para ofrecer una adecuada para ofrecer una adecuada Atención Integral.
-Desarrollar e idealmente publicar los resultados de investigaciones desarrolladas en su ámbito de ejercicio profesional, dentro del contexto de la Atención Primaria.
-Optimizar los procedimientos de gerencia de proyectos, programas y servicios en su ámbito de ejercicio profesional, dentro del contexto de la Atención Primaria, generando iniciativas para mejorar la organización estructural y funcional de los establecimientos de salud del primer nivel, para ofrecer una prestación integral, longitudinal, continua, con calidad y eficiencia.
-Ejercer la docencia o supervisión de otros profesionales que se desempeñen en un sistema de atención integral en el contexto de la Atención Primaria.

Estos objetivos deben haber sido específicamente incluidos en la propuesta curricular para la formación de especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, idealmente ser evaluados no solo por demostración de la adquisición de contenidos y conocimientos, sino especialmente por la demostración de las competencias integralmente adquiridas, idealmente demostradas en un examen objetivo de competencias tipo ECOE. Además debe incorporarse una dimensión de la evaluación de desempeño que incorpore a los propios pacientes que han sido atendidos por los participantes, tanto durante su entrenamiento como luego de haber concluido su formación. Y finalmente todos estos resultados deben haber sido obtenidos en un clima de interacción agradables y con un nivel de satisfacción aceptable por los diferentes actores como profesores, alumnos, personal estable de los servicios de rotación, equipos de soporte, etc.

Palabras finales

A través de múltiples evidencias acumuladas en las últimas décadas, se conoce que los sistemas de atención primaria basados en personal especializado en Medicina Familiar y Atención Primaria tienen mayor resolutividad, niveles más altos de satisfacción del usuario, y una notoria optimización del uso de los recursos. Por ese motivo, muchas reformas sanitarias en Latinoamérica y España enfatizan la necesidad de revigorizar la capacidad para ofrecer una Atención Integral en los niveles primarios del Sistema de Salud [15]. En tal medida se han venido desarrollando en diversos puntos del continente, un conjunto de iniciativas para lograr la implementación de estos ideales, al proponer un diseño curricular que estructure la formación de estos recursos humanos por diversas modalidades de especialización por competencias, aprovechando tanto el trabajo en el servicio , como actividades académicas teórico-prácticas[7,17]. Este artículo como el que se encuentra en preparación donde se expone en detalle como formular una propuesta curricular para la formación de especialistas en Medicina Familiar y Atención Primaria, son un esfuerzo por incorporar rigor en el desarrollo de estos recursos humanos. Es nuestra esperanza que ellos sumen algunos aportes al movimiento por hacer cada vez más patente lo que insistía Tudor Hart en sus alocuciones, refiriéndose al lugar expectante que deben ocupar quienes trabajan en Atención Primaria, demostrar que: Existe vida inteligente fuera de los hospitales.

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