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e-Journal de Medicina fami-
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internacional

(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)


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Instituto de Desarrollo Familiar, Social, Integral del Perú
IDEFIPERU

MPA e--Journal . Año 5. Vol 4. Nro 2. Mayo-Diciembre 2010.

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

 

 

Experiencia de la Universidad Nacional Autónoma de México con la Evaluación integral de la competencia clínica.

Experience of the Universidad Nacional Autónoma de México with a comprehensive assessment of the clinical competence.

José Antonio Toledo García Méd.Dr., MF (1), Miguel Ángel Fernández Ortega Méd.Dr., MF (2), Omar Fernando Ramírez de la Roche Ant. Mag (3), José Rubén Quiroz Pérez Méd.Dr., MF (4), Ricardo Urbina Méndez Méd.Dr., MF (5), Consuelo González Salinas Méd.Dr., MF (6).

Filiación de los Autores:

Universidad Nacional Autónoma de México, Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, México D.F., México (1-6).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Ant: Antropólogo, Mag. Adm. Sal: Magíster en Administración en Salud.

 

Correspondencia para el Autor: Dr. José Antonio Toledo García joseantoledo@yahoo.com

 

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2010, 4 (2): 89-96.

 

Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 1 de Diciembre 2009
Fecha de aceptación: 30 de Abril 2010
Fecha de publicación (on line): 15 de Febrero 2011


Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.  

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RESUMEN

Objetivo: Describir el proceso y las circunstancias institucionales que acompañaron al surgimiento, durante la década de los 90, del método de valoración de las competencias clínicas denominado: Evaluación Integral  de la Competencia Clínica (EICC).
Diseño: Reporte de una experiencia en el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Ámbito: Clínica de Medicina Familiar “Oriente” que pertenece al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Participantes: Alumnos residentes de primero, segundo y tercer año de la especialidad en Medicina Familiar
Principales mediciones: Listados de cotejo para las 20 primeras causas de mortalidad según demanda de atención en el primer nivel.
Resultados: La mediciones periódicas de los residentes se distribuyó en las sedes e instituciones participantes del estudio, para realimentar el programa académico
Conclusiones: La evaluación EICC proporciona una alternativa para evaluar las competencias clínicas, para ello no basta con tener alumnos con mucho conocimiento teórico, lo importante es la aplicación en la práctica clínica.
Descriptores: Competencias clínicas, Medicina Familiar, Métodos de Evaluación

ABSTRACT

Objectives:. To describe the process and institutional circumstances that follows the origins, in the 90´s, of the evaluation method named: Comprehensive Assessment of Clinical Competence (EICC for his Spanish acronym)
Design: An experience report in the Family Medicine Department of the Medicine Faculty of the Universidad Nacional Autónoma de México.
Settings: Family Medicine Clinic “Oriente” which belongs to the Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Participants: Resident students of first, second and third year of the Family Medicine Specialty.
Main outcome measures: Check list for the top 20 mortality causes according to the health care demand in first level.
Results: Periodic measures of the residents were distributed to the brands and institutions that participated, to feedback the academic program. 
Conclusions: EICC evaluation gives an alternative to assess the clinical competences, to which is not enough having students with a lot of theorical knowledge, the important thing is the application in the clinical practice
Keywords: Clinical Competences, Family Medicine, Evaluation Methods.

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INTRODUCCION

Con la alternativa de un  método como el Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE) [1-3] se lograba evaluar a los médicos residentes de una manera objetiva, esto es, una integración entre la teoría y la práctica para enfatizar una valoración de las competencias clínicas. Sin embargo, y a pesar de sus bondades como método de evaluación, se requería generar un método de evaluación que consiguiese ir más allá, sin  parcializar la evaluación, y en el que se pudiese evaluar a los alumnos en su quehacer clínico diario y de manera  integral.

Al  final de la década de los noventa del siglo pasado,  el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina (DMFFM) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), se interesó por evaluar las competencias clínicas de manera integral, definiendo éstas como un conjunto de atributos multidimensionales e inseparables en  los que intervienen: conocimientos, habilidades clínicas, relaciones interpersonales, juicio clínico, solución de problemas y destrezas técnicas. Se decidió incorporar para el área de evaluación un examen clínico con las características metodológicas del ECOE, pero con diferencias substanciales, que  permitiera la  aproximación del quehacer clínico real del médico residente y contará  con las cualidades propias de la Medicina Familiar. Al nuevo modelo desarrollado se le denominó Evaluación Integral de la Competencia Clínica (EICC) [4]. Una descripción pormenorizada de las bases de la EICC se muestran en un artículo de revisión publicado en esta misma revista.

El presente artículo muestra un reporte de la experiencia desarrollada entre el año 2005 y 2009 en el Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México,en la implementación de este nuevo método de  evaluación de los residentes de Medicina Familiar de la institución.

MATERIAL Y METODOS

Diseño del estudio:
El presente trabajo es un Reporte de Experiencia descrito en la modalidad Estudio de Caso.

Área y Población de Estudio:
El estudio se realizó con alumnos residentes de primero, segundo y tercer año de la especialidad en Medicina Familiar

Recursos invertidos en la experiencia

Recursos humanos

Para la implementación metodológica de la EICC se reunió a un grupo de expertos de las diferentes instituciones de salud en el país, como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SSa) así como al grupo de profesores del Departamento de Medicina Familiar, quienes de manera conjunta elaboraron los  listados de cotejo y otros instrumentos y rutinas necesarias para la evaluación.

Fueron necesarios tanto profesores evaluadores a dedicación intensiva (un tutor-un paciente) como pacientes simulados constituidos por actores especialmente entrenados.

Recursos materiales

Se realizó en la Clínica de Medicina Familiar “Oriente” del ISSSTE, teniendo como escenario 15 consultorios  equipados, en los que se distribuyen en estaciones estáticas y dinámicas por cada grado escolar.

Recursos institucionales

Se requirió de una notable decisión política para realizar este instrumento de medición que le permite a la institución educativa formadora de recursos humanos para la salud, mejorar la atención en el primer nivel de atención médica, donde teóricamente se debe solucionar el 80% de las patologías, que además de mejorar la calidad de vida de la población mexicana, evitando la saturación del segundo y tercer nivel de atención.

Procedimientos

Elaboración de instrumentos

El proceso de preparación de la EICC se inició con los  listados de cotejo considerando las  20  primeras causas de morbilidad y la demanda de atención médica en el primer nivel de atención. Basados en esta valiosa información, se estructuraron los listados de cotejo y los libretos para los pacientes, considerando los motivos más frecuentes de atención y los tiempos reales de consulta: 20 minutos por paciente; las respuestas de las listas de cotejos se diseñaron de manera dicotómica y el grupo de expertos validó en contenido y apariencia el instrumento (Anexo 1, donde por motivos de espacio solo se presenta una lista de cotejo).

Diseño de contenidos, estaciones y Estandarización de Pacientes Simulados

A manera de ejemplo, mencionaremos  que en el caso de la Diabetes Mellitus, principal causa de muerte en México, se consideraron  aspectos como la toma adecuada de los signos vitales; la investigación de datos sobre el descontrol metabólico, las  complicaciones crónicas de la enfermedad y factores de riesgo como el sobrepeso, los estudios de laboratorio así como la   la correcta prescripción de hipoglucemiantes.

El grupo de trabajo consideró relevante el factor “comunicación”, principalmente en la relación médico-paciente para lo que se incluyeron aspectos como  saludar, presentarse y dirigirse al paciente; la información sobre el padecimiento, el procedimiento a seguir.

Posterior a la validación, se procedió al proceso de estandarización del grupo de pacientes simulados y de los evaluadores, los que deberían ser médicos familiares universitarios, profesores titulares y adjuntos responsables de los residentes. Se trata de evitar que los profesores-evaluadores valoraran a sus propios alumnos para evitar el sesgo afectivo.

Arreglos generales

Antes de iniciar cada sesión sabatina, se les explicó al grupo el objetivo del EICC, la logística del examen  (los tipos y los tiempos de duración de las estaciones), también se les comunicó que la exploración mamaria y genital se realiza en modelos anatómicos. La solicitud de los exámenes de laboratorio debe ser precisa, debido a que es importante para la evaluación. Al término de la sesión  se entabla una realimentación con los  participantes y se les solicitó llenar un cuestionario para evaluar el ejercicio de manera anónima.

RESULTADOS

El EICC se aplica  al grupo de  residentes de las sedes académicas del Distrito Federal una vez por año  a manera de un examen final práctico  durante 10 sábados de  los meses de octubre a enero, de 8:00 a 16:00 horas.

Participan un promedio  diario de 60 residentes (veinte alumnos de primero, segundo y  tercer año) de las distintas unidades médicas, es necesario aclarar que a medida que avanzan las sesiones disminuye el número de residentes para terminar con de 360 durante toda la temporada.

Es necesario aclarar que a medida que avanzan las sesiones disminuye el número de residentes para terminar con de 360 durante toda la temporada. Se realiza en la Clínica de Medicina Familiar “Oriente” del ISSSTE, teniendo como escenario 15 consultorios  equipados, en los que se distribuyen en estaciones estáticas y dinámicas por cada grado escolar que corresponden  a las áreas de Familia, Atención del niño, Atención de la mujer, Atención del adulto y del Adulto mayor, teniendo en cuenta que una de las aéreas debería considerar una emergencia médica o quirúrgica. Con este ejercicio  se espera que el grupo examinado se desempeñe de modo similar al de la consulta diaria.

A manera de ilustración, las estaciones para el último examen práctico se distribuyeron de la siguiente manera:
1.- El primer año se diseñó con cinco estaciones: familia normofuncional (dinámica), diabetes tipo 2 e hipertensión arterial con vaginitis por cándida albicans (dinámica), faringoamigdalítis (estática), síndrome climatérico (dinámica), diabetes tipo 1 con desequilibrio hidroelectrolítico (estática).
2.- El segundo año se diseñó con cinco estaciones: enfermedad articular degenerativa más hipertensión arterial (dinámica), escarlatina (estática), embarazo de alto riesgo (dinámica), alcoholismo y violencia intrafamiliar (estática) y colecistitis crónica litiásica (estática).
3.- En el tercer año se diseñó con cinco estaciones: cáncer cervicouterino (dinámica), leucemia (estática), infertilidad por miomatosis uterina (dinámica), insuficiencia cardiaca aguda e hipertensión arterial incipiente (estática) y depresión y familia (estática).

Cada estación contó con un sinodal (profesor-evaluador) que evaluó mediante las listas de cotejo el desempeño  del médico residente,  le proporcionó los estudios de laboratorio y gabinete
cuando fueron solicitados para la elaboración del diagnóstico y el tratamiento. En las estaciones dinámicas cada residente encontró un paciente estandarizado preparado con antelación, para que su comportamiento durante la consulta fuera igual con todos los examinados y evitar sesgos. En las estaciones estáticas se les proporciona un resumen clínico, radiografías y un cuestionario con las preguntas relativas al caso que deberá  responder.

Posteriormente, los resultados obtenidos semanalmente en los distintos formatos se capturaron en una base de datos previamente diseñada en el programa Excel. Al  terminar el proceso de evaluación –de entre  ocho a diez semanas-, se procesaron los resultados finales, que fueron distribuidos de manera individual, por institución  y por sedes participantes.

DISCUSIÓN

Se presenta un reporte de experiencia en el cual se muestran los avances del Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) en el desarrollo de la EICC, una forma de evaluación capaz de medir el abordaje integral del alumno.

El Joint Committee on Standards for Educational Evaluation, basando su trabajo en dos premisas básicas de la evaluación: es una actividad humana tan esencial como inevitable y debe proporcionar una comprensión  amplia y una mejora en la educación, recomendó extender el uso del ECOE en los Programas de Educación Médica. Esta recomendación se basó en la amplia evidencia de las ventajas del ECOE como método de evaluación de competencias, la cual se viene usando desde hace más de tres décadas [5-9].

Aunque es crítico el nivel de validez que podamos alcanzar con una prueba en particular como la  ECOE, no podemos dejar de lado las necesidades del evaluador, del evaluado y las herramientas que tenemos a nuestro alcance. A nuestro juicio, la EICC proporciona una alternativa integral para evaluar las competencias clínicas; para lo cual no basta con tener alumnos con mucho conocimiento teórico, lo importante es la aplicación en la práctica clínica.

REFERENCIAS

(1) Reznick R ea. An objective structured clinical examination for the licenciate: Report of the pilot project of the Medical Council of Canada. Academic Medicine.  1992; 67 (8): 487-94.

(2) Selby C.et al. How to do it. "Set up and run an objective structured clinical exam". British Medical Journal.  1992; 310 : 1187-90.

(3) Collins JP, Harden RM. AMME Medical Education Guide N° 13: real Patients and simulators in clinical examinations. Med Teach.  1998; 20 (508): 21-7.

(4) Toledo JA, Fernández MA, Trejo JA, Grijalba MG, Gómez FJ, Ponce ER. Evaluación  de la competencia clínica en el posgrado de medicina  familiar mediante el Examen Clínico Objetivo Estructurado. Aten Primaria.  2002; 30 (7): 435-41.

(5) Harden R, Stevenson M, Downie WW, Wilson GM. Assessment of clinical competence using objective structured examination. British Medical Journal.  1975; 1 : 447-51.

(6) Harden R, Gleeson FA. Assessment of clinical competence using objective structured clinical examination (OSCE). Medical Education.  1979; 13 : 41-54.

(7) Sloan DA. The objective structured clinical examination. The new gold standard for evaluating postgraduate clinical performance. Annals of Surgery.  1995; 222 (6): 735-42.

(8) Dupras D, Li J. Use of an Object Structured Clinical Examination to Determine Clinical Competence. Academic Medicine.  1995; 70 (11): 1029-34.

(9) Petrusa RE ea. Techniques for measuring clinical competence: Objective Structured Clinical Examinations. Medical Education.  2004; 38 : 199-203.