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e-Journal de Medicina Familiar y
Atención Primaria Internacional

(Publicación cuatrimestral de IDEFIPERU.
Continuación de la revista RAMPA)
ISSN: 2223-8166

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MPA e-Journal . Año 7. Vol 6. Nro 1. Enero-Abril 2012

PUNTO DE VISTA

 


Instrumentos para la Valoración Inicial y Seguimiento Clínico del paciente con fibromialgia

Instruments to the Initial Exploration and Clinical Following of the Fybromialgia Patient

María José Gimeno Tortajada Méd.Dr, Mag.Ges.H.Sal. (1)

Filiación del Autor:

Agencia Valenciana de Salud, Centro de Salud San Marcelino, Valencia, España. Grupo Aparato Locomotor SEMERGEN Comunidad Valenciana (1). Méd.Dr,: Médico Titulado. Mag.Ges.H.Sal.: Magíster en Gestión para la Humanización de la Salud.

 

Correspondencia para la Autora: Dra. María José Gimeno: mgimeno@comv.es
MPAe-j.med.fam.aten.prim.int. 2012, 6 (1): 29-37.
Este es un documento de publicación abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

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RESUMEN

Introducción: La fibromialgia es un cuadro de dolor crónico de origen músculo esquelético con lugares específicos de umbral del dolor más bajo denominados “puntos dolorosos”.
Objetivos: Mostrar las características y ventajas de algunos de los instrumentos más usados para la valoración Inicial y el seguimiento de pacientes con fibromialgia.
Temas abordados: Diagnóstico de la fibromialgia. Instrumentos más empleados en fibromialgia.
Descriptores: Fibromialgia. Valoración Inicial. Seguimiento Clínico.

ABSTRACT

Introduction: The fibromyalgia is a chronic pain of bones and muscles origin, with specific places of lower trigger of pain denominated "painful points".
Objectives: To show the characteristics and advantages for some often used instruments to the fibromyalgia patient’s initial assessment and clinical following.
Reviewed topics: Diagnosis of fibromyalgia. More used instruments to fibromyalgia.
Keywords: Fibromyalgia. Initial Exploration. Clinical Following.

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Históricamente la fibromialgia o "reumatismo tisular" como la denominaban los autores alemanes se conoce desde hace más de 150 años. En 1904, Gowers acuñaría el término fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen muscular, que pensaba se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los mismos. A finales de los años treinta apareció el término relacionado síndrome miofascial propuesto por Travell y Simons y el de reumatismo psicógeno acuñado por Boland. Es a partir de estas épocas cuando se define el punto gatillo o trigger point como hallazgo característico [1].
El concepto "fibromialgia" se acuñó en la década de los setenta gracias a los estudios de Smythe y Moldofsky [2], que describieron un cuadro de dolor crónico de origen músculo esquelético con la existencia de lugares específicos donde el umbral del dolor es más bajo que en los controles, a los cuales les llamarían "puntos dolorosos", asociado a una alteración de la fase 4 del sueño. En 1990 se establecerían los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología lo que permitiría por fin, establecer un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y avanzar en el tratamiento de estos pacientes. En 1992, en la Declaración de Copenhague es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10), siendo reconocida en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). En 1994 Yunus englobó la fibromialgia dentro de los síndromes disfuncionales junto a otras patologías como síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, cefalea tensional, etc.

En estudios poblacionales, se ha cifrado la prevalencia entre el 0.6 y el 10.5%, siendo los resultados muy variables en función de los elementos diagnósticos empleados. No obstante, empleando los criterios del American College of Rheumatology, se ha establecido que esta prevalencia ronda entre el 2 y 4% de la población general [3,4].

El presente artículo se enfoca en mostrar las características y el uso de algunos de estos instrumentos más empleados en el seguimiento de pacientes con fibromialgia, buscando difundir su uso entre los profesionales de Atención Primaria.

Diagnóstico

Se establece el diagnóstico de fibromialgia cuando una persona reúne los dos criterios:
-Dolor difuso y generalizado presente al menos durante tres meses, el cual envuelve tanto el lado derecho como izquierdo del cuerpo, como por encima y por debajo de la cintura, además de presentar dolor en esqueleto axial cervical ―región ant. del tórax, o columna dorsal/lumbar, o parte inferior de la espalda. [5]
-Dolor a la palpación digital en 11 de 18 puntos sensibles previamente definidos ―Figura 1. La palpación digital debe llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicarlo espontáneamente. Si el paciente solo muestra sensibilidad superficial, este no debe ser considerado dolor.
El signo fundamental es la hiperalgesia, entendida como la sensación elevada a estímulos dolorosos que puede producirse luego de una lesión de los tejidos blandos que contienen nociceptores o de la lesión de un nervio periférico, la cual puede ocurrir tanto en el sitio del tejido dañado (hiperalgesia primaria), como en las áreas no dañadas que lo rodean (hiperalgesia secundaria).

Se han reportado en estos pacientes una gran cantidad de síntomas clínicos secundarios como inflamación subjetiva en zonas articulares y rigidez en los tejidos blandos, en alrededor de 50% de los pacientes. Igualmente son comunes la fatiga intensa, el insomnio o sueño no reparador, el dolor después del ejercicio, las cefaleas de diverso tipo tensional, la intolerancia al frío, Mareos y síndrome vertiginoso, síntomas ansioso-depresivos, parestesias con debilidad muscular subjetiva y examen neurológico normal, entre otros. La existencia o inexistencia de síntomas clínicos secundarios no excluye el diagnóstico.

Instrumentos más usados para la valoración Inicial y seguimiento del paciente con fibromialgia

Tanto al momento de realizar la primera exploración del paciente recién diagnosticado de fibromialgia como para aquellos bajo monitoreo del tratamiento, es necesario acompañarlos con un conjunto de parámetros que pueden aportarnos información sobre el progreso del paciente. Algunos de los aspectos más frecuentemente valorados en este tipo de pacientes, son el dolor, la hiperalgesia, la calidad de vida y estado de salud general, la capacidad funcional, los aspectos psicológicos, y las funciones físicas.

Si bien estos parámetros pueden ser evaluados de manera libre y usando preguntas abiertas, se han desarrollado un conjunto de instrumentos que pueden ayudar a monitorear más eficientemente los progresos alcanzados durante la evaluación.

Existe una amplia gama de instrumentos de evaluación disponibles para el seguimiento de pacientes con fibromialgia. Según una revisión sistemática que hizo la SER, el único instrumento suficientemente validado para la lengua española es el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), que ayuda en la valoración clínica y se recomienda para los ensayos aleatorizados. Sin embargo, todos los instrumentos que se presentan a continuación, han tenido algún tipo de validación en español y su uso puede ser recomendable en estos pacientes.

DOLOR

Una manera sencilla y adecuada de medir el dolor en curso, es mediante una escala analógica visual (EVA). Esta consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "sin dolor" en el punto cero y "dolor máximo" en el punto 10, en los extremos de la escala. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero. En los niños se recomienda usar las escalas faciales gráficas. Además, la adición de descriptores numéricos mejora la fiabilidad y la comprensión del paciente. Aun cuando requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente, por su simplicidad, el poco tiempo que demanda, y su buena sensibilidad, confiabilidad y correlación con las escalas descriptivas, la EVA tiene en la actualidad un uso muy extendido.
También se puede evaluar el dolor mediante alguno de los múltiples cuestionarios de dolor disponibles:
• El McGill Pain Questionnaire (MPQ) valora los aspectos sensorial-discriminativo, motivacional-afectivo y cognitivo-evaluativo del dolor; se dispone de una adaptación española
• El Multidimensional Pain Inventory (MPI) permite clasificar a los pacientes con fibromialgia y otros tipos de dolor crónico en 3 grupos:
a) disfuncional, caracterizado por gran intensidad del dolor, malestar emocional e incapacidad funcional.
b) estrés interpersonal, que es similar al anterior, pero presenta, además, escaso apoyo de los demás, y
c) adaptativo, con menos dolor, menos incapacidad funcional y menor estrés emocional.
• El Brief Pain Inventory, inicialmente diseñado para el dolor oncológico, también se ha usado en pacientes con fibromialgia, y se dispone de una adaptación al español.

HIPERALGESIA

Se evalúa mediante el recuento de puntos dolorosos establecidos por el American College of Rheumatology y considerando las medidas descritas en los párrafos sobre el diagnóstico, líneas arriba.

Alternativamente puede valorarse, mediante la determinación del umbral de tolerancia al dolor, en esos mismos puntos utilizando dolorímetros, que son instrumentos desarrollados para registrar el umbral del dolor en personas mediante presión en la superficie de la piel a través de un sensor de presión. Dicho aparato, que indica la medida del dolor en libras y kilogramos, actúa mediante una sonda circular que es empujada contra la piel, hasta que el sujeto alcanza su máxima tolerancia al dolor.

Ambas medidas se han utilizado tras diversas intervenciones terapéuticas; sin embargo, la magnitud de la mejoría en ocasiones es tan baja que su utilidad clínica está por determinarse.

CALIDAD DE VIDA Y ESTADO DE SALUD GENERAL

Se utilizan fundamentalmente los cuestionarios siguientes:
• El Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es un cuestionario específico para la fibromialgia que se ha convertido durante los últimos años en el instrumento de medida más utilizado en la evaluación de estos pacientes. Entre sus ventajas destaca, aparte de la brevedad, que es fácil de aplicar y corregir y que es sensible a los cambios en la gravedad de la enfermedad. Se dispone de 4 versiones españolas del FIQ [6-9]
• El Short Form 36 (SF-36), es el cuestionario general de salud más utilizado actualmente. Se ha usado también en pacientes con fibromialgia, y se dispone de una versión adaptada a la población española. El SF-36 evidenció que todas las sub-escalas son relevantes en pacientes con FM y es útil para valorar a este tipo de pacientes. [10]

CAPACIDAD FUNCIONAL

El cuestionario que se emplea con más frecuencia es el Health Assessment Questionnaire (HAQ); diseñado inicialmente para su uso en la artritis reumatoide, también se ha utilizado en la fibromialgia. Se dispone de una versión española y una versión reducida de 8 ítems, el FHAQ, diseñada específicamente para pacientes con fibromialgia [11].

La capacidad funcional de los pacientes con fibromialgia también puede evaluarse mediante las escalas de función física incluidas tanto en el FIQ como en el SF-36, aunque estas últimas opciones parecen ser de menor utilidad [10,12]

ASPECTOS PSICOLÓGICOS
Estos pacientes suelen presentar una importante variedad de síntomas y signos referidos a su salud mental, sobre todo insomnio y sueño no reparador y síntomas ansioso-depresivos.

Una valoración psicológica debería formar parte habitual de la evaluación de los pacientes con fibromialgia, con el objeto de plantear la estrategia terapéutica más adecuada. Se puede evaluar distintos aspectos psicológicos del paciente.
Para el cribado general psicopatológico:
• El General Health Questionnaire (GHQ28) es un cuestionario de salud general que, por su brevedad, puede ser de gran utilidad en la práctica clínica [13].
• El Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90R) es el más utilizado, aun cuando su longitud (90 ítems) y su carácter exploratorio no siempre justifican su uso [14].
Más común es evaluar la depresión. Para ello se utilizan fundamentalmente 2 cuestionarios:
• El Beck Depression Inventory (BDI) es sencillo de utilizar y uno de los más usados [15].
• El Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) también ha sido utilizada en muestras de pacientes con fibromialgia [16].

La ansiedad ha sido menos evaluada, en general, y de forma menos homogénea y menos clínica. Así, se han utilizado principalmente:
• El State-Trait Anxiety Inventory (STAI), si bien en unos casos se ha utilizado la medida de ansiedad rasgo y en otros, de ansiedad estado [17].
• La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) es un cuestionario diseñado para evaluar ansiedad y depresión en enfermedades médicas. Aunque no se han publicado estudios en fibromialgia, puede ser de utilidad por su brevedad, sólo 14 ítems, y porque no incluye síntomas somáticos en su formulación [18].
Hay otras medidas de interés relacionadas con el modo en que los síntomas afectan a los pacientes y que se pueden evaluar con los siguientes cuestionarios:
• El Chronic Pain Coping Inventory (CPCI) permite determinar la existencia de las estrategias de afrontamiento y su tipo, y se ha aplicado con éxito en pacientes con fibromialgia [19].
• La Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) evalúa la eficacia propia, esto es, el modo en que el paciente se ve capaz de resolver o manejar alguno de los aspectos relacionados con la enfermedad, especialmente los síntomas que más interfieren en su vida [20]. Existe una versión traducida al español.
• La Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS) es una versión modificada de la ASES desarrollada para pacientes con dolor crónico que también se ha utilizado en pacientes con fibromialgia en España [21].

VALORACIÓN OBJETIVA DE FUNCIONES FÍSICAS

Para evaluar los efectos de los tratamientos basados en el ejercicio físico, se utilizan sobre todo las siguientes:
• Pruebas para determinar la capacidad aeróbica de los pacientes, generalmente mediante pruebas espiro-ergométricas en las que el paciente pedalea en una bicicleta estática mientras se analiza los gases expulsados por la respiración y la frecuencia cardíaca, y se cuantifica el trabajo realizado.
• El test de 6 minutos de marcha consiste en hacer andar al paciente durante este período a un ritmo rápido pero cómodo y medir el espacio recorrido.
• La medición de la fuerza de determinados grupos musculares y el grado de movilidad de la columna o las articulaciones periféricas también pueden ser de interés en algunos estudios.

Palabras Finales

La fibromialgia es una enfermedad crónica y progresiva de curso fluctuante sin curación definitiva. Un alto porcentaje de los pacientes con fibromialgia mantiene los síntomas varios años después del diagnóstico.

Dadas estas características, su evolución dependerá del nivel de seguimiento en la Atención Primaria, donde se atienden muchos de estos casos. Por ello es importante entrenarse en el uso de instrumentos como los previamente desarrollados, algunos de los cuales se encuentran en el Anexo.

REFERENCIAS

(1) Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2004; 11 (7): 430-43.
(2) López B, Díaz S. Fibromialgia y trastorno somatoforme: ¿existe un límite definido? Semergen. 2002; 28 (4): 216-8.
(3) Sociedad Española de Reumatología. Estudio EPISER. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Madrid.: Sociedad Española de Reumatología; 2001.
(4) Buskila D, Neumann L, Hazanov I, Carmi R. Familial aggregation in the fibromyalgia syndrome. Semin Arthritis Rheum. 1996; 26 : 605-11.
(5) Copenh Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum. 1990; 33 : 160-72.
(6) Monterde S, Salvat I, Montull S, Fernández-Ballart J. Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol. 2004; 31 (9): 507-13.
(7) González-Álvarez B, Rodríguez de la Serna A, Alegre de Miquel C. Translation and validation of the Fibromyalgia Impact Questionnaire into Spanish. Arthritis Rheum. 1999; 42 (Suppl 9): S344.
(8) Monterde S, Salvat I, Montull S, Fernández-Ballart J. Validación española de Offenbaecher M, Waltz M, Schoeps P. Validation of a German version of the Fibromyalgia Impact Quetionnaire (FIQ-G). J Rheumatol. 2000; 27 : 1984-8.
(9) Esteve-Vives J. Propuesta de una versión de consenso del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) para la población española. Reumatol Clin. 2007; 3 (1): 21-4.
(10) Vilaguta G, Ferrera M, Rajmilb L, Rebolloc P, Permanyer-Miraldad G, Quintanae JM, et al. El Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit. 2005; 19 (2).
(11) Esteve-Vives J, Batlle Gualda E, Reig A. Spanish version of the Health Assessment Questionnaire: reliability, validity and transcultural equivalency. Grupo para la Adaptación del HAQ a la población española. J Rheumatol. 1993; 20 (12): 2116-22.
(12) Belenguer R, Ramos-Casals M, Siso A, Rivera J. Clasificación de la fibromialgia. Revisión sistemática de la literatura. Reumatol Clin. 2009; 5 (2): 55-62.
(13) Retolaza A, Ballesteros J. ¿Es mejorable la versión castellana del General Health Questionnaire en escalas (GHQ-28)? Aten Primaria. 2011; 43 (12): 662-7.
(14) Gempp R, Avendaño C. Datos normativos y propiedades psicométricas del SCL-90-R en estudiantes universitarios chilenos. Terapia Psicológica. 2008; 26 (1): 39-58.
(15) Sanz J, Vásquez C. Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresión de Beck. Psicothema. 1998; 10 (2): 303-18.
(16) González-Forteza C, Jiménez-Tapia JA, Ramos-Lira L, Wagner FA. Aplicación de la Escala de Depresión del Center of Epidemiological Studies en adolescentes de la ciudad de México. Salud Pub Mex. 2008; 50 (4).
(17) Cirpar OC, Muluk NB, Yalcinkaya F, Arikan OK, Oguztürk O, Aslan F. State-Trait Anxiety Inventory (STAI) assessment of mothers with language delayed children. Clin Invest Med. 2010; 33 (1): E30-E35.
(18) Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67 (6): 361-70.
(19) Hadjistavropoulos HD, MacLeod FK, Asmundson GJ. Validation of the Chronic Pain Coping Inventory. Pain. 1999; 80 (3): 471-81.
(20) Lefebvre JC, Keefe FJ, Affleck G, Raezer LB, Starr K, Caldwell DS, et al. The relationship of arthritis self-efficacy to daily pain, daily mood, and daily pain coping in rheumatoid arthritis patients. Pain. 1999; 80 (1): 425-35.
(21) Anderson KO, Dowds BN, Pelletz RE, Edwards WT, Peeters-Asdourian C. Development and initial validation of a scale to measure self-efficacy beliefs in patients with chronic pain. Pain. 1995; 63 (1): 77-84.